下肢动脉闭塞护理查房

下肢动脉闭塞护理查房外一科黄晓月2014-5-14病情介绍陈XX，男，82岁，住院号：10052537，于5月1入院。中医诊断：股肿（气滞血瘀）西医诊断：左下肢动脉闭塞性脉管炎病情介绍患者于3月余前无明显诱因出现左下肢稍肿胀，疼痛，小腿段以下较明显，伴左足母趾溃烂渗液，特别是行走疼痛症状明显，平卧休息后疼痛症状有所减轻，无伴腰背疼痛，曾于当地卫生院就诊，具体诊断及治疗不详，症状未见好转，左母趾溃烂逐渐加重，门诊拟“左下肢动脉闭塞性脉管炎”收住我科。入院时，左下肢小腿以下稍肿胀，左小腿以下肤色暗红，皮温明显降低，足趾肤色较暗，左侧足背动脉搏动几乎消失，右侧足背动脉搏动明显减弱，病情介绍过敏史：未发现食物药物过敏史。既住史：有高血压，脑梗塞史10年。实验室检查：双下肢血管彩超：1、双下肢动脉硬化伴斑块形成，2、左侧股浅动脉中上段、双侧胫前动脉中下段闭塞。多普勒超声心动图：1、主动脉弹性减弱2、左室顺应性降低3、二尖瓣（轻度）返流。病情介绍7/5行右侧锁骨下静脉穿刺术。于5月6日10时20分在局麻下行左足第一趾截趾术，术后敷料干洁，伤口轻度疼痛，继续换药，抗感染，抗血小板，中药活血通络治疗。定义定义下肢动脉壁硬化内膜增厚导致动脉狭窄甚至闭塞称为下肢动脉硬化闭塞症。病因①外来因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境，外伤和感染。②内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。上述众因素中，主动或被动吸烟是参与与本病发生和发展的重要环节。多数病人有吸烟史，烟碱使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变，戒烟可使病情缓解，再度吸烟常使病情反复。病理病变主要累及四肢的中，小动静脉，常起始于动脉，后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性。早期，血管壁全层非化脓性炎症，血管内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。后期，炎症消退、血栓机化，有新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉、神经组织，闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变甚至坏死。静脉受累时的病理改变与病变动脉类同。临床表现第一期局部缺血期：主要系动脉痉挛和狭窄所致；患肢有麻木、怕冷、针刺等异常感觉，轻度间歇性跛行，短暂休息可缓解，皮肤温度稍低，色泽苍白，足背或胫后动脉搏动减弱。临床表现第二期营养障碍期：动脉完全闭塞，仅靠侧支循环维持肢体的血供；以器质性变化为主。上述症状加重，间歇性跛行愈来愈明显，出现持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮肤温度显著降低，明显苍白或出现紫斑。皮肤干燥、无汗、趾（指）甲增厚变形。小腿肌肉萎缩，足背和（或）胫后动脉搏动消失。作腰交感神经阻滞试验，仍可出现皮肤温度升高，但不能达到正常水平。临床表现第三期坏死期：临床症状继续加重。动脉完全闭塞，侧支循环不足以代偿下肢血供。患肢趾（指）端发黑，干瘪，坏疽，溃疡形成。疼痛剧烈，呈持续性，病人夜不能寐，日夜屈膝扶足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛。肢体明显肿胀。若继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，病人可有高热，烦躁等脓毒症症状，病程长者伴消瘦，贫血。非手术治疗一般处理严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不作热疗。疼痛严重者，可用止痛或镇静剂，慎用易成瘾的药物。锻炼患肢，促使侧肢循环建立，如Buerger运动。高压氧疗法通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。创面处理非手术治疗药物治疗①中医中药：根据辩证施治的原则，服用祛寒祛湿、活血化瘀、消炎止痛药物。②血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物：前列腺素E1（PGE1），具有血管舒张和抑制血小板聚集作用，对缓解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果；α受体阻滞剂和β受体兴奋剂，如妥拉苏林抗等；硫酸镁溶液，有较好的扩张血管作用；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，对抗血小板聚集。③抗生素：溃疡并发感染者，应用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物试验，选用有效抗生素。手术治疗手术治疗目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。1、腰交感神经切除术适用于腘动脉远侧狭窄或闭塞，第一、二期的病人。切除病变同侧2、3、、腰交感神经节和神经链，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚满意，但远期疗效不理想。2、动脉重建术有两种方法：①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。②血栓内膜剥脱术，适用于短段动脉阻塞者。3、游离血管蒂大网膜移植术适用于动脉广泛闭塞者。将游离的大网膜血管与股部血管吻合，并将裁剪延长的大网膜通过皮下隧道延伸至小腿下段，借助网膜血流向下肢远端供血。4、分期动、静脉转流术在下肢建立人为的动-静脉瘘，通过静脉逆向灌注，向远端肢体提供动脉血。适用于动脉广泛闭塞并且无流出道者。5、截肢术肢体远端已坏死、界限明确者，需作截肢（趾，指）术。护理问题及措施1疼痛与患肢缺血、组织坏死有关1）观察疼痛的性质、持续时间和程度。2）嘱病人卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻静脉内压力。3）按医嘱准确执行溶栓、抗凝、祛聚疗法，并观察病情变化。护理问题及措施4）观察患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况并进行记录。5）每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。6）同情、关心病人，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。护理问题及措施2焦虑：与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关1）创造一个安全舒适的环境，介绍治疗成功的病例，让患者树立战胜疾病的信心。2）关心体贴患者，了解患者产生焦虑的原因3）主动介绍管床医生和护士，耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑护理问题及措施4）经常巡视病房，了解患者的需要，帮助其解决问题。5）鼓励安慰患者，指导患者保持乐观情绪6）做好患者家属、亲戚朋友等支持系统的思想工作。护理问题及措施3知识缺乏：与缺乏患肢锻炼方法的知识及本病预防知识1）解释疾病有关危险因素。2）针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。3）解释手术前后的注意事项。4）注意防寒，指导患者生活有规律,劳逸结合,不宜熬夜。护理问题及措施4活动无耐力：与患肢远端供血不足有关1）提供安静，舒适的环境，注意保暖。2）协助病人日常基本生活。3）病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。护理问题及措施5皮肤完整性受损的危险1）保持足部清洁、干燥，每天用温水洗脚，先用手试水温，勿用足趾试水温，以免烫伤。2）皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，但避免用手抓痒，以免造成开放性伤口和继发感染。护理问题及措施6P潜在并发症：栓塞（与血栓形成有关）1）在血栓形成1～2周及溶栓治疗过程中应卧床休息，采取床头床尾抬高15～25°的体位，肢体位置高于心脏水平20～30cm这样可以控制血液流速，有防止脱落栓子上行的作用。2)须密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状，叮嘱患者不能剧烈活动，不能按摩患肢，保持排便通畅。3)放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法，但我们没有开展。护理问题及措施出血（与抗凝及相关治疗有关）1）溶栓药为抗凝剂，治疗过程中应密切观察有无出血倾向。2）经常与患者交流，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血倾向。3）做皮肤护理、口腔护理时观察皮肤、粘膜、牙龈有无出血点，静脉穿刺点有无渗血或出血，发现异常及时处理。4）注意观察尿、粪颜色及送检隐血结果。5）遵医嘱及时抽血送检凝血全套，观察结果并正确记录，及时汇报医生。根据血象结果、患者的症状体征进行观察护理。护理问题及措施感染1）可选用有效抗生素2）剪短指甲，避免搔抓患处，保持干燥，以免加重感染。3）疮口脓水淋漓者，应及时更换敷料，保持局部皮肤清洁、干燥。Buerger运动指导病人进行Buerger运动，促进侧支循环的建立运动方法。①平卧位，抬高患肢45以上，维持2~3分钟；②坐位，双足自然下垂，足跟踏地。作足背屈，蹠屈和左右摆动运动；足趾向上翘并尽量伸开，再往下收拢，每一组动作持续3分钟；③回复平卧姿势，双腿平放，盖被保暖，休息5分钟；④抬高足趾，足跟运动十次，完成运动。健康教育劝告病人坚持戒烟保护患肢，切勿赤足行走，避免外伤。鞋子必须合适，不穿高跟鞋。穿棉制或羊毛制的袜子，每日勤换袜子，预防真菌感染。避免长时间维持同一姿势（久站或久坐）。