下肢溃疡

下肢溃疡下肢溃疡是一种常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，其病因复杂，有血管性、代谢性及感染性等，以血管性因素为主。血管性下肢溃疡的分类静脉性下肢溃疡---约占70-80%动脉性下肢溃疡---约占10%混合性下肢溃疡---约占15%静脉性下肢溃疡是由于下肢静脉瓣闭锁不全或深静脉血栓（DVT）至局部血液供应障碍而致溃疡,是慢性静脉功能不全的严重并发症，也是临床上最常见的一类慢性溃疡。血液反地心引力直上足部心脏正常--为使血液抗地心引力输往心脏，身体需要静脉真空管来防止血液逆流静脉瓣闭锁不全---损坏的静脉是腿部溃疡的可能因素,下肢静脉曲张水肿曲张溃疡下肢深静脉血栓（DVT）动、静脉性下肢溃疡的鉴别高危因素动脉性下肢溃疡静脉性下肢溃疡胆固醇高动脉硬化静脉瓣功能不全高血压深部静脉血栓病史糖尿病长时间站立怀孕老龄运动量少肥胖吸烟者家族史高危因素动脉性下肢溃疡静脉性下肢溃疡下肢改变动脉性下肢溃疡静脉性下肢溃疡腿毛少水肿趾甲变厚色素沉着皮肤颜色苍白表浅静脉曲张皮肤干燥、薄、发亮皮肤鳞状干性脱皮断断续续的跛行或湿疹皮炎下肢改变动脉性下肢溃疡静脉性下肢溃疡溃疡的部位动脉性下肢溃疡静脉性下肢溃疡趾尖部位内踝趾骨头部位胫骨前外踝或跖骨下肢下1/3部位溃疡局部特点动脉性下肢溃疡静脉性下肢溃疡范围小边界清楚范围大边缘不整齐伤口深表面的基底部苍白伤口常现红色肉芽组织黑色坏死组织、渗液少坏死组织少、渗液多疼痛动脉性下肢溃疡静脉性下肢溃疡疼痛感非常明显不明显或中度疼痛常在休息时或放低下肢抬高下肢时疼痛减轻时疼痛减轻脉搏动脉性下肢溃疡静脉性下肢溃疡下肢脉搏减弱或消失正常脉搏皮温冰凉皮温缓和静脉性溃疡(venousulcer)静脉性溃疡是下肢慢性溃疡中较常见的一种类型，占所有下肢慢性伤口的50％以上。长期静脉高压和功能不全以及静脉血栓形成和(或)血液倒流均可导致静脉性溃疡。临床表现常常表现为下肢肿痛，晚上尤重，而抬高患肢时可有所缓解静脉性溃疡可发生于任何有深浅静脉逆流的部位，多发生在足靴区，即小腿下1／3、内踝、外踝或胫骨前区，以内踝上方最常见。溃疡形态不一、大小不等，边界不清且不规则，伤口较浅，基底凹凸不平，颜色多为苍白或淡红。创面较其他大多数的慢性伤口要大。溃疡周围皮肤可出现凹陷性水肿、硬结、色素沉着、静脉曲张、脂性硬皮病、白色萎缩症和(或)淤积性皮炎等。CEAP分类法C0为无静脉疾病体征；C1为有扩张或网状的静脉；C2为有静脉曲张；C3为出现水肿；C4为有皮肤改变；C5为皮肤有已愈合的溃疡；C6为有活动性溃疡。推荐意见1多普勒超声和双向扫描容积描记和空气容积描记(airplethysmography，APC)用于检测静脉瓣功能是否有逆流及程度。2测量踝、肱指数ABI0．8和(或)足脉搏存在以排除动脉性疾病；ABI1．0提示有动脉性疾病，ABI0．7为压迫治疗的禁忌证。老年患者、糖尿病患者或ABI1．2的患者，趾／肱指数TBI0．6或溃疡部位的经皮氧分压测定TcPO30mmHg有助于排除动脉血流不足。3不论采取什么治疗手段，压迫治疗都是必需的，且要持续而长久使用，但在动静脉混合性病变时需调整压迫力的大小。4敷料，作为辅助治疗，要求根据临床选择，能够提供一个潮湿的，有助于伤口愈合的环境。5己酮可可碱结合压迫治疗可促进静脉性溃疡的愈合。7浅静脉结扎或硬化剂注射治疗配合压迫治疗，虽不能提高溃疡治愈率，但在深静脉系统功能完好时可有效减少溃疡复发。8腔镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)可阻止深静脉向浅表静脉反流。9双层组织工程皮肤结合压迫治疗能提高静脉性溃疡的愈合率。1O电刺激在减少溃疡面积方面可能有一定的作用。11封闭负压引流(VAC)可能通过促进创面基底的肉芽组织形成，有助于皮肤或皮瓣移植，或在术后有助于渗出液引流及防止剪切力的作用，但这些在静脉性溃疡愈合中作用的报道尚有限。12卧床休息，抬高患肢可减轻疼痛和水肿。13适当的小腿肌肉锻炼可改善腓肠肌泵的功能和溃疡的血流动力学，有助于溃疡愈合。诊疗要点①明确诊断，排除其他疾病可能，下肢静脉曲张的患者通过观察下肢曲张静脉可以明确诊断，但是由于这些患者的年龄较大，需要排除其他疾病可能，比如糖尿病、下肢动脉问题等。②检查下肢深静脉问题，下肢静脉功能障碍有很多情况下深浅静脉都会有不同程度的影响，故要做相关检查下肢深静脉通畅度试验(踢腿试验)了解深静脉通畅度，做大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能试验检查其功能。必要时可做双下肢静脉B超，了解静脉瓣功能和排除深静脉血栓等③做好相关体检，除了对创面的检查和下肢静脉的检查，还需要查一下患肢足背动脉，初步了解其动脉是否有问题，必要时做一下神经电生理检查，了解是否有神经病变等④创面处理主要在于彻底清创，如果情况允许，最好选择锐性清创，当然也可以选择其他清创方式，比如新型敷料促进创面自溶等。创面干净后，可以选择合适的敷料，保持湿度平衡，进行湿性愈合。⑤压力治疗对静脉性溃疡治疗效果明显。但要注意的是：进行压力治疗前要排除心衰问题，要进行踝肱指数(ABI)检查，排除动脉问题；压力治疗要根据实际情况采取不同措施，比如弹性绷带治疗、弹力袜治疗、专门的压力治疗敷料。压力要根据标准进行，同时也要考虑到患者的适应性和依从度，可以采取循序渐进的方法。⑥给予相关的静脉功能药物口服，嘱患者患肢抬高，做非负重类的锻炼，促进肌肉泵作用。⑦一般经过规范的治疗患者的创面愈合会比较理想。静脉溃疡的换药时间可以根据情况适当让新型敷料停留一段时间，但是治疗初期l周随访1次，可以看看治疗方案是否需要改变。⑧静脉曲张性溃疡愈合需要一定的时间，常规治疗当中要有一定的使用时间才可以观察到效果，不要盲目频繁地更换治疗方案⑨静脉问题的创面适当的重复清创甚至修剪创缘常可以刺激创面生长。⑩当清创，局部和静脉药物治疗，新型敷料使用和压力治疗一段时间后创面仍无明显好转，负压治疗也是一种选择。