下肢深静脉血栓的预防与护理

下肢深静脉血栓的预防及护理目录1、深静脉血栓形成的概念2、深静脉血栓形成的主要因素3、临床表现4、辅助检查与治疗5、预防与护理深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致血液回流障碍。全身主干静脉均可发病，以左下肢多见。在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一。下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的疾病，发病率呈逐年上升的趋势，主要发生在外科手术术中和术后的病人。发病因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。DVT临床主要表现为下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高和低热，重者可发生下肢青肿，血栓脱落进入肺部可引起严重的并发症肺梗塞（PE）。深静脉血栓形成(DVT)是常见的周围血管疾病,其发病率约占周围血管疾病的40%,且呈逐年上升的趋势全身主干静脉均可发病,尤其多见于下肢。北美周围血管疾病死亡病人尸检中,发现72%有DVT,因此护理人员应重视DVT的预防和护理,降低DVT病人的病死率。高危人群高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%~80%髋部骨折及术后下肢骨折及盆腔术后、产后，尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史深静脉血栓形成的3个主要因素静脉血流缓慢静脉壁的损伤血液高凝状态《千金备急要方》中说：“久劳、热气盛、为湿热所折，气结筋中”。“气血淤滞则痛，脉道阻塞则肿，久淤而生热。”《血证论》则认为“淤血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去淤血，消利肿胀。”又说：“有淤血肿痛者，宜消淤血”，“淤血消散，则痛肿自除。”这说明中医学对深静脉血栓形成的临床表现有详细的了解。静脉血流缓慢手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，或长途乘车，或长久的下蹲位等。均可引起静脉血流滞缓，一直被认为是引起DVT的因素。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可引起静脉血流滞缓，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成，如果再伴随其他引起血栓形成的因素(内膜损伤或高凝状态)血栓就会发展。久坐不动另外，解剖因素也是下肢深静脉血栓形成的重要原因。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。因此静脉血栓左下肢比右下肢更常见。形成机制由于静脉血流滞缓，血液淤滞于静脉内，导致组织缺氧，淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放。积累的凝血酶损伤血管壁内膜，导致5一羟色胺和组胺的释放。其结果是基底膜暴露，内弹力板断裂，导致血小板沉着及凝血因子的活化，进而血栓形成。静脉壁的损伤(1)化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。(2)机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中或术后因组织损伤引起血小板凝聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，癌细胞破坏组织的同时常释放许多物质，如胶蛋白和凝血活素等，即我们常说的癌栓。其它因素资料表明，术后深静脉血栓的形成一般与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间有密切关系。类型周围型：包括股静脉血栓形成及小腿静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要临床特征为大腿肿痛，由于髂-股静脉通畅，故下肢肿胀往往不严重。局限在小腿静脉血栓形成，临床特点：突然出现小腿剧痛，患足不能踏平，行走症状加重；小腿肿胀且有深压痛。中央型：即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急剧，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患者皮温和体温均升高，左侧发病高于右侧。混合型：即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病情继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往会出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理会发生静脉坏疽。临床表现1.患肢肿胀发硬，疼痛，活动后加重。2.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Ｈｏｍａｎｓ征（直腿伸踝试验）和压迫腓肠肌试验阳性。3.常伴有低热。急性期因局部炎症反应和血栓吸收可出现低热。Homans征直腿伸踝试验：让病人仰卧，膝关节伸直，小腿略抬高，检查者手持病人足部用力使踝关节背屈，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。压迫腓肠肌试验压迫腓肠肌试验检查方法是让病人仰卧屈膝，足跟平置检查台，检查者用手指按触其腓肠肌深部组织。如有增厚、浸润感和压痛，即属阳性，为小腿深静脉血栓形成的体征。请注意频次和力度!4、浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，因此浅静脉代偿性曲张。5、股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的一种情况。临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮温冷，足背动脉、胫后动脉搏动不能扪及。病人全身反应强烈，伴有高热、神志淡漠，有时有休克表现。辅助检查彩色多普勒超声静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管检查血浆D二聚体检查是排除深静脉血栓的筛选试验治疗手术治疗：静脉切开取栓药物治疗：静脉溶栓加抗凝治疗介入治疗：导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓治疗下腔静脉滤器置放中医中药溶栓治疗尿激酶：从人尿中提取，副作用小。国外用量较大，首次剂量3000-4000IU/Kg，在10-30分钟内静脉滴入，疗程一般为12-72小时。国内用量较小，一般3-5万IU/次，每日2-3次。上海中山医院用法：8万IU/次，溶于5%葡萄糖液中，静脉滴注，每日2次。以后根据血凝结果调整。纤维蛋白溶酶（纤维酶、血浆酶）：首次注射剂量为5-15万IU，静脉滴注，以后每隔8-12小时注射5万IU，共7天。抗凝疗法肝素：为非常有效的抗凝药物，一般成人剂量1-1.5mg/Kg，每4-6小时静脉或肌肉注射一次，并监测试管法凝血时间。双香豆素衍生物：常用的有华法令、新抗凝和新双香豆素等，一般用药后24-48小时开始发挥作用，故常与肝素合用。一般在用药2天后，停用肝素，而用本药维持量。祛聚疗法常用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁。预防（静脉壁受损、血流缓慢和血液高凝状态）1、尽量减少扎止血带的时间。2、推广普及留置套管针。3、尽量避免下肢输液，偏瘫患者避免患侧输液，避免在同一静脉进行多次穿刺，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。4、尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。（静脉壁受损、血流缓慢和血液高凝状态）5、多饮水。6、戒烟,控制原发疾病。7、机械预防可采用气动压迫或使用分级压力袜等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压力。许多学者认为，联合应用分级弹力袜和低分子量肝素的效果最佳。气动压迫装置8、抬高下肢，促进静脉血液回流。对大手术后的病人，应抬高下肢20°—30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫硬枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做屈伸下肢及趾屈背伸运动，足踝的环转运动等，以促进下肢血液循环。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。（静脉壁受损、血流缓慢和血液高凝状态）9、高危人群术后常规抗凝治疗。10、尽量避免术后无指征应用止血药。11、加强评估，做好高危人群宣教。1、评估要求：1）达到以下项目中的一项及以上需建表评估：年龄≥70岁、体重指数≥30、绝对卧床休息、下肢受伤、急性心肌梗死、恶性肿瘤、脑血管疾病、静脉栓塞病史、骨科（腰部以下）手术。2）达到以下项目中的三项及以上需建表评估：年龄51－60岁、体重指数25.0－29.9、使用轮椅、骨盆受伤、怀孕/产褥期、静脉曲张、慢性心脏病、急诊大手术、胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统手术、妇科手术2、评估频次：≥15分者至少每周评估二次。≤14分者每周评估一次。出现病情变化随时评估。护理一般护理平卧位疗法护理用药护理并发症：肺栓塞并发症：出血弹力袜和弹力绷带的应用一般护理1、饮食清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含维生素的食物，保持大便通畅，减少用力排便致腹内压增高，影响下肢静脉回流。2、为预防出血，减少穿刺次数，忌选择患肢作为注射对象，穿刺后延长压迫时间，防止出血和血肿的发生。3、说服患者严格戒烟。4、注意患肢保暖5、密切观察患肢疼痛的时间、部位、程度、温度、周径及颜色的变化：每日测量并记录患肢周径，并与前日进行比较，判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有股青肿或股白肿的可能，应立即通知医生，积极处置。（股白肿:也是由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。）平卧疗法护理1、急性期患者绝对卧床10-14天，并抬高患肢20°—30°，以利静脉回流，减轻水肿。患肢制动,禁止热敷、按摩，以防栓子脱落引起肺栓塞。2、髋关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态。避免膝下垫硬枕，以免影响小腿静脉回流。用药护理1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间，使用抗凝药后，注意有无出血倾向；使用抗凝药期间应半流饮食、软饭、无骨无刺；可刷牙，刷牙前用温水浸泡牙刷30秒；吃华法令时少吃VitK含量丰富的食物，如菠菜、白菜、菜花、西红柿、蛋、胡萝卜、猪肝等。2、溶栓的药物化学性质大多不稳定，溶解后处于常温温容易失去活性，因此应现配现用。3、从患肢远端穿刺用药，可使溶栓药物流经血栓表面，效果更好。沉寂的“杀手”肺栓塞住院患者大约1%死于肺栓塞90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者在2小时内发生并发症：肺栓塞下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、呼吸困难、血压下降、咯痰带血或一过性晕厥等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。护理上给予：嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽及剧烈翻动，予高浓度吸氧，做好抢救准备。并发症：出血监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和便潜血试验皮肤及黏膜有无出血、有无牙龈出血、鼻出血有无肉眼血尿、粪便咯痰是否带血女性病人有无阴道出血观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血静脉穿刺点有无渗血或出血弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，需注意:1）宽度和松紧度应适宜，松紧度以能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜。2）包扎前应使静脉排空，故以清晨起床前进行包扎为好。3）包扎时应从肢体远端开始，逐渐向近心端缠绕。4）包扎后应注意肢端的色泽、肿胀情况，以判断效果。5）