87临终病人的护理

临终病人的护理心胸外科陈小芳病情介绍患者王英，女，53岁。因“发现左肺癌5月余，间断性发热一周。”于2016年3月14日12时48分入院。病史：患者及家属诉2015年9月因“咳嗽咳痰2月余”来我院，CT示：左肺上叶支气管变窄。气管镜病检回报示：中分化鳞癌。向患者家属交代，因患者病变累及左主支气管开口处，左肺上叶开口，建议行静脉化疗。此后患者以间断发热，多次入院对症治疗。此次入院患者神志清，精神差，饮食，入眠差，伴间断性发热，伴有咳嗽，咳痰，咯血，伴胸痛，呼吸困难，胸闷气短，无心悸，大小便正常，近期体重较前减轻。专科情况：浅表淋巴结为触及肿大，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，双下肢无水肿。检验：白蛋白31.7g/L,球蛋白40.5g/L。肿瘤晚期病人，治疗以对症支持治疗。患者于2016年4月5日20:42报病故。生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。----泰戈尔目录临终关怀（了解）兴起、发展、组织形式、理念临终阶段（熟悉）濒死、死亡的概念及死亡过程分期临终护理（熟悉掌握&重点）1、临终病人的生理反应、心理变化及护理措施；2、临终病人家属的压力及护理。死亡后护理（熟悉掌握）1、尸体护理的目的及操作程序；2、丧亲者的心理反应及护理措施。一、临终关怀１、临终：是临近死亡的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。2.临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。二、临终关怀的兴起和发展•现代临终关怀创始于20世纪60年代，创始人为桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英国创办了世界上第一所临终关怀机构——圣．克里斯多弗临终关怀院，此后临终关怀服务遍布世界60多个国家我国临终关怀的发展•1988年7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构，•同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院——南汇护理院，•台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房•1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务.•1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，1996年创办“临终关怀杂志”•天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓等。•北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院“临终关怀”病区和松堂医院。•浙江义乌市关怀护理医院。•南京鼓楼安怀医院。•沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房。松堂医院的李伟院长和临终老人三、临终关怀的组织形式和理念１、临终关怀的组织形式（１）临终关怀专门机构（２）综合性医院内附设临终关怀病房（３）居家照护２、临终关怀的理念＊以治愈为主的治疗转变为以关怀为主的照护＊以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量＊尊重临终病人的尊严和权利＊注重临终病人家属的心理支持四、濒死及死亡的定义•濒死—即临终•指病人接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是生命活动的最后阶段传统死亡•个体生命活动和新陈代谢的永久停止。•临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。脑死亡•随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。•如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。•即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡。脑死亡1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出的脑死亡标准为：1．对刺激无感受性及反应性；2．无运动、无呼吸；3．无反射；4．脑电波平直。上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32℃）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。三、死亡过程的分期濒死期1、尸冷分期临床死亡期生物学死亡期2、尸斑3、尸僵4、尸体腐败（一）濒死期•濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。•这时各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。•此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏•反之，则进入临床死亡期（二）临床死亡期•此期的主要指征为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失•此期一般持续5~6min，但在低温下，可延长达1h或更长（三）生物学死亡期•此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。•随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。•尸冷因死亡后，体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低。尸体温度逐渐减低，死后10h内每小时下降1℃，10h为0.5℃，24h后与环境温度相同。•尸斑-因死亡后血液循环停止，血液坠积到身体的最低部位。死亡2~4h以后，出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹。•尸僵-因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。死亡后1～3h开始出现，４～６h扩展至全身，12～16h发展至高峰，24h以后开始缓解。•尸体腐败-因死亡后机体内的酶发生组织分解自溶。死亡24h后出现，表现为尸臭、尸绿等。临终病人的生理变化及护理•临终病人的生理反应1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能减退3、循环功能减退4、胃肠蠕动逐渐减弱5、肌张力丧失－希氏面容6、感知觉、意识改变7、临近死亡的体征－临终呼吸护理措施1、减轻疼痛2、改善呼吸功能3、促进血液循环4、增进食欲，加强营养5、促进患者舒适6、减轻感知觉改变的影响WHO推荐三部阶梯疗法三阶梯止痛方法•阶梯治疗药物轻度疼痛非阿片类止痛药士辅助药物中度疼痛弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物重度疼痛强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物二、临终病人的心理变化和护理美国心理学家库布勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：1、否认期2、愤怒期3、协议期4、忧郁期5、接受期否认期忧郁期协议期愤怒期接受期否认期•患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。•患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。•这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激。不，这不可能！一定是搞错了！否认期•护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。•采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。愤怒期•在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平愤怒期•护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。•应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要•但应预防意外事件的发生协议期•患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。•为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。•此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗协议期•护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。•主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。忧郁期•当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感•出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。忧郁期•护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。•给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。•应注意安全，预防自杀倾向接受期•这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态接受期•护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。•继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间以上是库柏勒-罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的。因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量。三、临终病人家属的护理•临终病人家庭可出现以下改变：１.个人需求的推迟或放弃２.家庭中角色与职务的调整与再适应３.压力增加，社会性互动减少临终患者家属的反应•临终患者家属的反应主要表现为失落与悲哀•在他们感觉到自己的亲人即将离去时，他们也可能出现和患者相似的心理反应过程。•他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现。•当看到亲人死亡不可避免时，他们心情十分沉重、苦恼和烦躁不安。护理措施•满足家属照顾患者的需要；•鼓励家属与患者在一起表达情感；•倾听患者家属的感觉；•向家属介绍患者情况；•指导家属对患者的生活照料；•满足家属本身的生理需求，•尽量帮助解决实际困难。PS:护士耐心、关怀的态度和支持性行为，有利于家属面对自己的失落和悲哀过程，使其内心感到平静。死亡后的护理•患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理。•良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰，•体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。尸体护理应在确认患者死亡，尽快进行。尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯。准备用具衣裤一套、绷带、不脱脂棉球、止血钳、剪刀、松节油、棉签、梳子擦洗用具、屏风（隔帘）有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣、手套等•备齐用物携至床旁，用屏风遮挡，维护死者隐私，避免影响病友情绪。•劝慰家属暂离病房。•撤去一切治疗用物（如输液管，氧气管，导尿管等）。•放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕（防止面部瘀血、变色），脱去衣裤，留一大单遮盖•洗脸，有义齿者代为装上，避免脸型改变•闭合口眼，若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷，口不能闭合可轻揉下颌或用四头带托住。•用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，可防止体液外溢，但棉花勿外露•擦净全身，梳理头•用松节油擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷料，有引流管者应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎•穿上衣裤•移尸体于平车上，盖上大单，将一张尸体识别卡交于太平间工作人员•处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理•在体温单40~42℃之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续•清点遗物交还家属，家属不在，应由两人清点，列出清单，交护士长保管丧亲者的护理•失去亲人是生活中最强烈的应激事件，直接影响其身心健康。•当他们意识到亲人确实死亡，震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属在悲痛的心情下处理死者的后事•随着时间的流逝他们能从悲哀中解脱出来•做好死者家属的护理，使其缩短哀伤期，重新健康快乐的生活是十分重要的护理措施•做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰。•在条件允许的情况下，提供宣泄感情的场所与环境，鼓励家属宣泄感情。•针对其心理反应，给予心理疏导，精神支持，生活指导与建议。•通过信件、电话等，对死者家属进行随访。你是重要的因为你是你即使活到最后一刻你仍然是那么重要我们会尽一切努力帮助你安然逝去但也会尽一切努力让你活到最后一刻临终护理之母桑得斯博士谢谢！祝各位工作愉快！