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关节松动技术学习内容掌握:关节内活动的形式；手法等级治疗作用临床应用熟悉:定义程序；了解:发展史学习目标定义发展史关节活动基本概念手法等级（治疗技术）治疗作用临床应用操作程序•患者，女性，56岁，农民，“左肩部疼痛2月，加剧1周”主诉求诊康复科。患者无明显诱因2月前出现左肩部酸痛，肩关节各活动方向轻度受限，无颈部酸痛，无四肢麻木，无夜间低热、盗汗，无咳嗽、咳痰，体重无明显下降，未行诊治。进1周来上述症状加剧，夜间和受凉后明显，尤在梳头和穿脱衣服时明显，夜间常痛醒；查肩部X线无异常；遂就诊于针灸科，给予针刺、拔罐治疗，疼痛缓解不明显；今求诊我科。PE：左肩周围无红、肿、发热，VAS6分，左肩峰下、锁骨外下方压痛明显。左肩FAROM0~50°，EAROM0~15°，ADAROM0~20°，ABAROM0~40°；IAROM0~25°，EAROM0~20°，余无特殊。根据ICF模式，目前患者存在哪些功能障碍，康复方法有哪些？病例分析一、关节松动术定义•运用关节生理运动或附属运动，选择不同幅度和速度的松动手法，达到改善关节活动度和/或减轻关节疼痛的一种被动手法治疗技术。二、发展史•西方现代康复治疗技术中的基本技能。•早在1950’s，徒手操作术（西方式推拿）被用于恢复关节活动度治疗。–突然、高速的小幅度动作，关节活动的终末端。•1970’s关节松动术得到了发展减少了软组织的损伤，降低疼痛；提高患者的顺应性和疗效；–两个学者对关节松动术的发展起了重要作用。•Maitland•Kaltenborn1980sMulligan动态关节松动术二、发展史目前全球只有48位物理治疗师获BrainMulligan的认证可以教授他的MulliganConcepts,SNAGS&MWM。三、关节活动基本概念•关节形态•关节位置•运动学基本术语（一）关节形态•卵圆关节•蝶鞍关节•卵圆形关节一关节面为凸面，另一面则为凹面–球窝关节•3个轴3个方向的自由度，如髋关节、肩关节。–椭圆（髁）•2个轴2个方向的自由度，如掌指关节•蝶鞍关节–鞍状关节•一关节面在一个方向上是凹面，另一个方向则为凸面；与其构成关节的另一面则相反。•2个轴2个方向的自由度如拇指的腕掌关节–屈戌关节•1个轴1个方向的自由度，如指间关节、肱尺关节、膝关节（二）关节位置•紧缩位•松弛位•休息位•关节面最大程度接触•关节活动的极限位置•关节内活动消失•关节面分离的位置•关节内活动度大•松动和牵引的治疗体位最大的松弛位，关节囊和韧带处于最大松弛状态，测试体位•肘关节：前臂旋后位，屈70•膝关节：屈膝30，胫骨轻度外旋（三）运动学基本术语•骨运动学•关节运动学•生理运动•附属运动1.骨运动学•生理运动•摆动：固定近端，屈、伸、收、展、旋转ROM达到正常范围60%才可应用。•关节外-骨的运动•由肌肉主动收缩完成2.关节运动学•附属运动•关节内-关节面的运动•滚动：又称转动•旋动•滑动•挤压•分离•与生理运动伴随发生，成分运动•一般不能由肌肉收缩完成孤立的附属运动3.生理运动与附属运动的关系•任何一个关节都存在着附属运动，当关节因疼痛，僵硬而限制活动时，其生理及附属运动均受到限制。•当生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能是附属运动尚未完全恢复正常。•通常在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。4.生理运动与附属运动区别•生理运动–骨运动学–肌肉收缩引起关节活动–发生于三个平面–用度数测量–运动形式•屈/伸，内收/外展，内旋/外旋•附属运动–关节运动学–成分运动，肌肉收缩无法完成孤立的附属运动–关节面之间的相互运动–用毫米测量–运动形式•转动/滚动，旋转，滑动，压缩，分离5.关节运动学•关节松动–滚动–旋转–滑动–挤压–分离•一个表面上的不同点与另一表面的不同点逐次接触滚动•滚动的方向与骨杠杆运动方向一致，不管运动的关节面是凸还是凹。AGlide•一个关节面上的特定点与另一平面的不同点逐次接触。•关节的滑动常与滚动同时发生。•关节面之间吻合度越高，滑动的成分越多，反之，滚动的成分越高。•凹凸规则滑动滑动•凹凸规则–凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反–凹在凸滑动，滑动方向与骨运动方向相同盂肱关节：滚动/滑动盂肱关节：滚动/滑动盂肱关节：滚动/滑动盂肱关节：滚动/滑动盂肱关节：滚动/无滑动盂肱关节：滚动/无滑动膝关节：后向滑动、后向摆动膝关节：后向滑动、后向滚动膝关节：后向只有滑动、后向摆动膝关节：后向滑动、后向摆动膝关节：后向滚动、没有滑动膝关节：后向滚动、没有滑动膝关节：后向滚动、没有滑动膝关节：后向滚动、没有滑动膝关节：后向滚动、没有滑动旋动•绕静态的机械轴旋转ASpinASpinASpinASpin膝关节：滑动...滚动…旋转膝关节：滑动...滚动…旋转膝关节：滑动...滚动…旋转膝关节：滑动...滚动…旋转轴向牵引分离牵引分离牵引髋关节：分离牵引髋关节：分离牵引髋关节：长轴牵引髋关节：分离牵引四、手法技术要点•关节位置•施与的力与作用平面•基本手法•手法分级–振动手法分级–持续牵引•手法的操作速度，时间1.关节位置•关节的休息、放松位置•稳定关节的装置（肌肉、韧带、关节囊）处于松弛状态•检测关节面之间的活动度及进行关节松动治疗的最佳位置2.力与关节面的关系3.基本手法•生理运动–摆动•附属运动–滑动–牵引分离牵引长轴牵引4.手法分级•使用三种方法–分级振动技术Maitland–持续平移性关节内活动技术Kaltenborn–伴有主动运动的关节松动术Mulligan4.1振动手法分级•Ⅰ级:起始端，小范围、节律性•Ⅱ级:大范围、节律性,但不接触起始端和终末端。•Ⅲ级：大范围、节律性接触终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。•Ⅳ级：终末端，小范围，节律性,接触终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。手法：力度、速度、幅度、角度麦特兰德（Maitland）手法—分级标准组织阻力解剖极限手法分级适应症•Ⅰ、Ⅱ：疼痛引起的活动受限•Ⅲ：关节疼痛并伴僵硬•Ⅳ：关节周围软组织粘连、挛缩引起的活动受限手法分级适应症•减轻疼痛–首先运用I-II的附属运动–在患者可忍受的程度下，逐渐运用I-III的生理运动手法分级适应症•减轻关节僵硬–在终末端运用生理运动IV级手法(~2min)–应用附属运动IV级手法–重复上述步骤3-4次–若患者出现疼痛，继以生理运动II级手法4.2持续平移性关节内活动技术•牵张技术使关节面之间产生分离或滑动•增加关节内活动•用于减轻疼痛和增加关节活动度•常与振动技术联合使用•分级：KaltenbornTractionGradingKaltenbornTractionGrading•GradeI(loosen)–消除压力，关节面没有分离–镇痛•GradeII(tightenortakeupslack)–分离关节面，拉紧关节囊–用于判断关节对治疗的敏感度，常用于关节松动治疗的开始阶段•GradeIII(stretch)–牵伸关节周围的软组织–增加关节活动度5.两种技术的区别–实施手法时的速度–Kaltenborn的手法核心是牵张，动作持续在动作终末端要停留6秒钟–Maitland的手法核心是振动，考虑速度或频率，3次/秒–都适用于滑动。Kaltenborn滑动到终末端要停留数秒，而Maitland要求在滑动时进行有节奏的振动。6.治疗运动的速度、节奏和持续时间•第I、IV级为快速的振动•第II、III级振动为规则平顺的振动•每秒振动2~3下，连续1~2分钟•改变振动速度达到不同效果•对于疼痛的关节，间歇性牵引7~10秒，中间休息几秒，可多次重复进行•对于运动受限的关节，給予最少6秒的牵引，接着稍放松，间隔3~4秒后重复慢速的间隙性牵引低幅度高速的振动可以抑制疼痛低速的振动可以放松防卫性肌紧张五、治疗作用•神经生理作用–疼痛–改善肌痉挛、肌紧张–增加本体反馈•营养作用–加强滑液流动，增加营养物质交换•力学作用–改善关节活动度–维持软组织可延展性及张力六、临床应用•1、适应证：（1）关节内及周围组织存在粘连现象（2）脱位关节的复位（3）关节内组织错乱的复位：例如，膝关节内的半月板撕裂或脱落的疏松组织阻碍关节的活动范围（4）适用于肩痛的患者，或由于肩周肌肉僵硬导致的肩关节正常的附属运动丧失的患者•2、禁忌证（1）外伤或疾病引起的关节肿胀。（2）关节活动已经过度、关节不稳定的患者。（3）未愈合的骨折患者。（4）恶性肿瘤疾病的患者。（5）严重骨质疏松患者。（6）马尾神经受压迫的患者。•2、禁忌证（7）脊髓已受到挤压的患者：出现了对称性的临床症状，造成步态不稳等不适于关节松动术的治疗。（8）椎动脉血液供应不足的患者，尤其是老年人。（9）类风湿性关节炎和关节强直性脊椎炎的急性期患者：不要松动C1～2颈椎关节。（10）急性神经根性炎症或压迫（11）婴儿、儿童患者。第3级持续牵张技术（增加jointplay）治疗的开始休息位第2级持续牵张技术第二天患者反应关节疼痛或敏感度增加治疗休息位第1级振动控制疼痛情况好转或没有变化第2级持续牵引或滑动技术（维持jointplay）进展第2级振动七、思考题•什么是关节松动术?•简述生理运动与附属运动的区别•以膝关节屈曲挛缩为例说明凸凹原则在关节松动术中的应用•简述关节松动术的振动手法分级及其应用•简述Kaltenborn持续牵引手法分级