肺栓塞的介入治疗--柳志红.

肺栓塞的介入治疗－Amplatz血栓消融器治疗大块肺栓塞中国医学科学院阜外心血管病医院心脏肺循环研究室柳志红肺栓塞（PE）是一危害很大的常见心血管病，诊断困难，误诊率高。大块PE、血流动力学不稳定者，经积极治疗病死率仍高达18%54%。背景存在溶栓禁忌证，或溶栓效果差以及亚急性期的大块PE急诊外科肺动脉血栓清除术：死亡率20%-50%很多医院无法开展背景七十年代Greenfeild成功地将介入治疗用于PE快速恢复肺血流，改善血流动力学状态，对挽救患者生命至关重要。具有简便、易行、比手术安全、创伤小。背景1960年Greenfield利用真空导管成功吸出狗肺动脉内的血栓，并于1971年首先将这一技术成功应用于2例急性大块肺栓塞患者，术后患者病情迅速改善。机械去栓术一、真空抽吸取栓术1993年作者报道了46例急性大块PE（19701992年）存在体循环低血压或需通气支持者进行了吸栓治疗。手术总体成功率为76%（35/46），30天存活率为70％。mPAP下降8mmHg，心输出量由2.6L/min升至4.5L/min。平均生存48个月，术后存活患者平均生存89个月（1237月）。栓塞超过4872小时的9例患者中仅有5例取得成功，可能因栓子牢固地附着在血管壁上之故。该研究的并发症有：肺梗死（11%）、心肌梗死（4%）、复发深静脉血栓（6%）及穿刺部位血肿（5%）。操作方法1.导管系统经股静脉或颈静脉置入；2.在荧光屏透视下将导管通过右心系统送入肺动脉行肺动脉造影；3.将吸引器送至血栓阻塞部位，推注少量造影剂确定吸引器位置；4.应用注射器进行吸引，血栓碎片被吸入吸引器内；5.撤出导管并清除血栓碎片，注意此操作过程应保持导管内负压。6.重复上述过程直至吸出足够多血栓或血流动力学状况得以改善。二、经皮应用望远镜同轴系统吸栓术晚近Lang及其同事介绍了使用望远镜同轴导管系统对3例急性大块肺栓塞患者进行吸栓的新技术。作者认为用30ml注射器吸引可减少失血量，50ml注射器虽能吸出较大血栓碎片，但失血量较多，可达60200ml。三、导管机械碎栓术应用肺动脉造影导管（也可应用多功能导管或猪尾导管）将中心肺动脉内血栓栓子捣碎可以迅速改善心、肺血流动力学状态。1991年Brady报道了3例应用导管碎栓技术成功治疗急性大块肺栓塞，术后体、肺循环压力及动脉血气得到显著改善。导管碎栓可以迅速解除肺动脉阻塞，降低肺动脉压，增加心输出量，挽救生命，因而被认为是一线治疗，但该法可导致远端肺小动脉栓塞，激活机体凝血系统活性。因此，有作者报道其远期疗效不稳定。由于导管碎栓与导管内溶栓常常同时应用，因此，目前有限的资料显示并发症特别是严重并发症较少见。操作方法1.先行肺动脉造影确定血栓部位及大小；2.将J形末端导引钢丝与导管一起送至血栓部位，并将血栓推向周围动脉；3.导引钢丝通过栓子送至远端分支血管，然后在钢丝引导下将导管送至远端；4.撤出导引钢丝，使导管远端恢复正常形态；5.将导管撤回至主肺动脉即取得碎栓目的。6。6.可在1支或多支肺血管内重复该操作直至获得满意的血流动力学效果。通常7F或8F硬质导管较标准的5F肺动脉造影导管更容易实现碎栓。四、机械性消栓装置复杂的机械消栓装置是近年发展起来的，目的是快速软化并去除血栓。尽管有关机械性消栓装置临床应用的多数经验来自处理周围动脉或静脉血栓栓塞，但仍有一些资料显示机械消栓装置对大块肺栓塞患者有重要应用价值。机械消栓装置种类1.旋转再循环装置通过高速旋转的兜篮或叶轮产生高水压涡流软化血栓，包括Amplatz血栓消融器（ATD）与叶轮—兜篮装置；2.高压水流再循环装置该装置借助逆向高速液体喷流产生Venturi效应，将栓子吸入远端孔内，再借助局部高切应力碎栓，血栓碎片通过另一排出管道清除（包括Angiojet和Hydrolyser）。新型高速旋转导管碎栓装置（150000r/min）不伤及血管壁98.8%-99.2%的血栓碎片小于13mAmplatz血栓消融术ATD结构及工作原理ATD导管长120cm，直径有6F、7F、8F三种规格。其内有一个纤细可弯曲、旋转的金属主轴，主轴前端金属腔内藏有叶轮片以防止血管内膜损伤，尾端与气动涡轮连接。利用压缩空气(或氮气)驱动叶片以150000r/min的高速旋转，将血栓吸入端孔内并使其软化，经金属腔上三个较大侧孔进行再循环。经Y形管输入生理盐水、造影剂或溶栓剂。体外实验显示，对于新鲜血栓，该技术产生的血栓碎片直接95％99％小于13m。ATD结构及工作原理实施血栓消融术前，患者应吸氧。术中应监测心率及血氧饱和度。术前及术后应查血钾（5mmol/L者应给予紧急处理），血红蛋白，红细胞压积，肌酐及尿素氮等。主要操作程序包括：1.常规消毒铺巾；2.行股髂静脉及肺动脉造影，确定血栓位置；测定肺动脉压力,然后给500010000IU的肝素；3.将9F/10F鞘管，或10F多用途导引管置于肺动脉。ATD操作程序及注意事项4.冲洗ATD管，然后在无菌盐水钵中测试旋转功能。5.沿鞘管小心导入ATD管，直到接近血栓。当器械未被启动时，不要将ATD管前送穿过血栓。6.确保盐水袋被加压至300mmHg，冲洗液持续稳定地从器械中流出。7.充分下压脚踏板，启动器械。每工作60秒钟需间歇5秒钟。如ATD管径较细或血管直径过大，则每次需工作较长时间（90120秒）。ATD操作程序及注意事项8.ATD管产生环流旋涡，将血栓拉近到远端端头。当ATD管开始循环血栓物质时，慢慢前送ATD管。9.经鞘管侧臂或连接于灌注口的三通旋塞手推造影剂以评价进程。10.当血栓已被浸软，拔出ATD管，并用1020ml盐水冲洗鞘管。11.行肺动脉造影，并根据临床指征继续处理。ATD操作程序及注意事项12．推出手术室，术后常规处理，给予肝素或根据需要溶栓。临床注意事项：1.当小的血栓颗粒被吸入器械时，患者可能出现轻微的胸痛和呼吸困难。此时，应停止操作，待患者平稳后，继续操作。2.术后输液，给予静脉速尿，可以减少溶血所造成的影响。ATD操作程序及注意事项