肺栓塞的介入治疗

急性肺栓塞的介入治疗首都医科大学附属北京安贞医院张维君介入性心脏病学发展简史（1）•AndreCournand描述心导管检查始于1844年,当时ClaudeBernard在马的颈静脉和颈动脉进行插管送入左右心室行导管检查。•1929年Forssmann在荧光屏监视下暴露自己的左上臂静脉将导管经静脉送入右心房。•1930年Kiein报道了11例病人进行右心导管检查。•1947年Dexter报道了先天性心脏病的右心导管检查。•1953年Seldinger应用经皮穿刺技术进行左、右心导管检查。介入性心脏病学发展简史（2）•60～70年代心导管检查作为一种介入性治疗手段得到了长足的发展。•1964年Doter医生应用同轴导管扩张周围血管取得成功。•从1977年9月Gruentzig在瑞士苏黎士大学首例进行了冠状动脉成形术获得成功后，介入性心脏病学领域迅速发展,较多的应用于冠状动脉疾病,在周围动脉疾病、心脏瓣膜疾病以及先天性心脏疾病等方面也取得了一定进展，但直到近数年才应用于肺动脉疾病的治疗。肺栓塞介入治疗开展情况•KasperW对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到45%，表明了广泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。•日本也有报道广泛型急性肺栓塞（APE）经介入治疗后，肺动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好。•我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属第一医院对24例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓解率达95.8%。肺栓塞介入治疗的适应证•1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。•我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌症者；开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准故仍具有最终诊断价值，但随着越来越多的诊断方法的出现，其应用正在逐渐减少，主要应用于非创伤性检查不能明确诊断或无法作出诊断时。但在肺栓塞的介入治疗中，肺动脉造影是首要和必要的步骤。•肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉和肘正中静脉。PE肺动脉造影的征象•肺动脉分支有充盈缺损，该相应肺叶、段的远端分支延迟充盈或不充盈•肺动脉分支完全截断•肺动脉分支延迟充盈•肺动脉局部有狭窄•肺动脉主干和左、右肺动脉远端有扩张肺动脉造影的造影剂总量和注射速率•造影剂总量一般为40~50ml，注射速率为20~30ml/sec•选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂总量一般为20~40ml，注射速率为20~30ml/sec•超选择性肺动脉造影时，造影剂总量和注射速率都应相对减少•随着造影剂、造影设备的改进和操作者的熟练程度和经验的增加,肺动脉造影是安全的，但在右心导管检查开展较少的医院，此项检查还是存在一定风险，尤其是合并肺动脉高压者。介入治疗主要包括以下几个方面：•导管内溶栓：•理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小,但Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症。•但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,而后者在到达血管时增加出血的危险性,故现已多采用外周静脉给药方法。•国内有报告对4例APE患者经DSA导管冲击性灌注UK溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用于2周内的新鲜血栓，而此4例病人病程7-35天，经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。提示病程长的动脉阻塞段并不一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。•导丝引导下导管血栓捣碎术：•ThomasSR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。•ZwaanM进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clotbuster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱。该作者认为4种装置hydrolyser导管是最有希望的。•局部机械消散术：•AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。•应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。•近来英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中有4例患者临床症状改善，1例死于无关的并发症。•球囊血管成型术：通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。•导管碎栓和局部溶栓的联合应用：•ThomasSR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。•腔静脉滤器置入术（IVC）：•经皮放置下腔静脉滤网预防PE,近来广泛应用,其原理是拦住血栓和保持静脉开放。•IVC的适应证：•有绝对抗凝禁忌证者；•虽经充分抗凝治疗仍再发静脉或动脉血栓者；•滤网还适用于预防PE的其它情况包括：与导管去栓术或外科去栓术合用;进展性静脉血栓；有严重肺高压或肺心病者；高龄;近端DVT和大块PE溶栓前;骨科手术前有高危因素存在。近十几年来已发明了许多种腔静脉滤器,较常用的有Greenfieldfilter、Bird’snestfilter（BNF）、VenaTech-LGMFilter（VTF）、SimonNitinolefilter等种类。IVC有以下合并症:腔静脉壁穿孔,向脚部移位,置入部位血肿或VTE。IVC的抗凝治疗:目前尚没有随机试验但现有的一些滤网试验表明合用抗凝剂的闭塞率较低。值得注意的是应严格掌握适应证和禁忌证。急性肺栓塞的鉴别诊断•值得一提的是，在诊断肺栓塞时应注意与大动脉炎（又称Takayasu动脉炎）肺动脉型和先天性肺动脉狭窄等进行鉴别。•大动脉炎受累的动脉内膜呈广泛而不规则的增厚，可造成管腔狭窄或阻塞，经皮腔内血管成型术及内支架放置术可用于治疗大动脉炎引起的狭窄性病变，但主要用于主动脉分支如肾动脉狭窄的治疗，而肺动脉的介入治疗仍处于探索阶段。•先天性肺动脉狭窄的介入治疗已开展了许多工作，一般认为球囊扩张和支架置入对肺动脉分支狭窄的治疗是安全、有效而且近期疗效满意。•急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景,但仍有待于进一步的补充与完善。