肺栓塞的护理

肺栓塞观察与护理肺栓塞的概念•肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。肺栓塞的原因血栓：最常见的肺栓子为血栓。原发部位以下肢深静脉为主。其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、等均可引起。静脉血栓形成的条件。（1）血栓形成早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。（2）心脏病（3）妊娠和分娩（4）其它肺栓塞的高危人群急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后，有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者；长期操作电脑者和预期要长时间坐飞机、汽车或火车者（时间超过6个小时）；长期卧床或需要制动人群；孕产妇；40岁以上、肥胖或有血脂异常患者；此外，还包括恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者、口服避孕药妇女、患有肾病综合征的儿童、血液病患者、先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者。症状和体征•呼吸困难及气短。为肺栓塞最重要的临床表现，轻症病人有阵发性过度换气、活动时气短；严重者呼吸困难，突然出现恐怖感，呼吸频率增快，达40~50次/分。•胸痛。常为患侧胸部钝痛。可表现为类似胸膜炎性的胸痛，随呼吸运动而加重。也可发生心肌梗塞样的疼痛，部位在胸骨前，向肩和颈部放射，其疼痛程度难以忍受。•头晕、昏厥。提示有大的肺栓塞存在，发作时伴有脑供血不足的症状。咳嗽。为干咳，无痰。咯血。当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血，大咯血极少见。休克。约10%患者可发生休克，发生休克的均为巨大栓塞，常伴有肺动脉的反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，患者常常有大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。体征：常见有呼吸急促、面色苍白或口唇、指端、末梢发绀，肢体皮肤呈花斑色，肺部局限性湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音以及血心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管性杂音等。肺栓塞的辅助检查•心电图大多数病例有非特异性的心电图异常。部分病例可见I导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波，其表现如ST异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展而呈变化。•动脉血气可呈现低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉氧分压差增大。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在系统作用下产生的可溶性降解产物，是有效的筛选方法。其含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性大于90%，小于500毫克提示无急性肺栓塞。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创检查方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。影像学检查如胸部X线、螺旋CT和电子束CT造影、磁共振、肺动脉造影等。肺栓塞的治疗•治疗目的(1)度过危急期(2)缩小或消除血栓(3)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱(4)防止再发。具体治疗:•一般处理密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床。吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。•急救措施合并休克者迅速纠正引起低血压的心律失常，维持平均动脉血压10.7kPa，尿50ml/h。同时积极进行榕栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。溶栓治疗可迅速榕解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。指征是：1)大块肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。药物：尿激酶抗凝治疗可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解己存在的血栓.常用的抗凝药物有肝素和华法令。外科治疗肺栓塞护理密切观察病情变化•持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。专人特别护理，每15～30min记录一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每2h记录一次。•及时准确记录24h出入量，为医生治疗提供依据。•密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。休息与活动绝对卧床休息2—3周，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动，抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。呼吸道护理（1）保持呼吸道通畅。按需要及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，另外负压不易过大，动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，适当提高给氧浓度。同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。（2）保持病室清洁及有效的温湿度，室温20℃左右，湿度70%（3）呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日膨胀。溶栓治疗护理应用尿激酶溶栓治疗期间，应绝对卧床休息，避免搬动。尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉灌注过程中要准确调节灌注速度。注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。要定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。做好抗凝期间的自我护理指导。发现出血倾向，及时给予处理。●术后护理行下腔静脉滤网置入术后，每30分巡视一次，观察穿刺处有无出血和血肿，若穿刺处出血较多，及时处理。因穿刺处加压包扎，应注意观察加压患肢及足背皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，防止肢体缺血坏死;穿刺侧肢体伸直制动12h，防止血栓形成。◆基础护理保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境。协助病人饮水、进食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清洁，做好口腔护理。保持床铺整洁、干净、舒适，每2h协助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受压部位，以预防褥疮的发生。•饮食、心理护理给予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症给患者带来频死感，易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望。针对这一心理特点，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗。补充患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。发生空气栓塞的患者，应安置于左侧卧位和头低足高位。因为头低足高位在吸气时可增加胸腔内压力，而减少空气进入静脉；左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室，使气泡向上飘移至有心室尖部，以避开肺动脉入口，并随着心脏的舒缩，空气被混成泡沫，使较大的气泡破碎，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。谢谢！