【医学ppt课件】临床输血指南

学习目的•熟悉血液成分的应用•了解内外科的输血指征输血史BlundellDenisLandsteiner临床输血发展方向基因工程制品输注人血制品输注治疗性输注替代性输注成分血输注异体血输注自体血输注全血输注血液安全血液保护血液治疗临床输血存在的问题输血相关法律法规成分输血与自身输血输血指南4123输血新进展5指征偏宽术前随意备血滥用血浆搭配性输血临床输血存在的问题临床输血存在的问题冷链不完整血液储存不当要求输亲属的血输血相关病程记录不完整临床输血存在的问题病例首页未填血型或填写错误输血指征不符合《临床输血技术规范》无输血治疗同意书或填写不全输血申请单内容缺项或填写错误临床输血存在的问题病例中无血型报告单、输血前检测报告单病例中无抗体筛选报告单、配发血报告单病程无输血记录、记录与输注量不符病程无输血反应记录、输血治疗评估临床输血法律法规第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。临床输血技术规范第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。第七条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第八条亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第九条患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。第十条对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十一条凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。第三十三条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第三十五条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。第三十六条输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。成分输血成分输血的概念：将供者血液的不同成分用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分。成分输血的优越性提高安全性合理使用资源制剂效能高利于储存使用成分输血的种类粒细胞血小板血浆红细胞保养液的成分及保存期限ACD-ACPDCPDA-1枸橼酸三钠2226.326.3枸橼酸83.273.27葡萄糖24.525.531.9磷酸二氢钠2.222.22腺嘌呤0.275保存期限21天21天35天悬浮红细胞制备200ml或400ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。悬浮红细胞悬浮红细胞适应症各种慢性贫血各种急性失血高血钾、肝、肾、心功障碍者输血老幼输血悬浮红细胞作用：提高携氧能力用量：2u提升Hb10g/L以上(1u为100~150ml)少白红细胞制备过滤法手工洗涤法机器洗涤法WBC去除率96.3~99.6%，RBC回收率90%WBC去除率79+1.2%，RBC回收率74+3.3%WBC去除率93%，RBC回收率87%用量适应症引起发热等输血不良反应者防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植）2u提升Hb10g/L少白红细胞洗涤红细胞制备离心血浆白细胞无菌生理盐水全血红细胞洗涤悬浮洗涤红细胞去除80%以上的白细胞和90%的血浆保留至少70%的红细胞洗涤中去除了K+、氨、乳酸、抗凝剂可明显减少输血不良反应的发生率洗涤红细胞适应症自身免疫性溶血性贫血患者发生过敏反应的受血者阵发性睡眠性血红蛋白尿症高钾血症及肝肾功能障碍者1234洗涤红细胞•作用：增强运氧能力•用量：2u提升Hb7g/L冰冻红细胞冷冻保护剂（甘油）保存时间长（10年）复温24h内输注冰冻红细胞适应症：①稀有血型患者输血②新生儿溶血症换血③自身输血用量：2u提升Hb7g/L左右辐照红细胞红细胞经15-35Gry照射辐照红细胞的优点照射损伤小，灭活淋巴细胞不具有放射性对人体无危险免疫缺陷患者免疫抑制患者辐照红细胞的使用移植患者辐照红细胞的适应症血小板人工分离制备：由全血经白膜法或富含血小板血浆法制备从200ml全血分离的血小板为1u约含血小板2.0×1010(25~35ml)单采制备：由血细胞分离机采集单个供者采集一次可获得1个治疗量含血小板2.5×1011(125~200ml)血小板适应症PLT减少所致的出血PLT功能障碍所致的出血新鲜冰冻血浆制备采血6-8小时内,离心分离速冻制成新鲜冰冻血浆血浆蛋白60-80g/L.纤维蛋白原2-4g/L其它凝血因子0.7-1.0IU/ml100mlFFP新鲜冰冻血浆适应症适应症补充全部凝血因子大面积创伤、烧伤作用补充凝血因子，扩充血容量普通冰冻血浆的制备采血6-8小时后,离心分离速冻制成新鲜冰冻血浆保存一年后普通冰冻血浆-20℃保存5年用于凝血因子Ⅴ和Ⅷ以外缺乏者普通冰冻血浆冷沉淀制备将新鲜冰冻血浆0℃溶解后，离心所得白色沉淀物。冷沉淀200ml血浆制备的冷沉淀量为20-30ml含有因子Ⅷ≥80IU含纤维蛋白原200-300mg冷沉淀适应症甲型血友病血管性血友病纤维蛋白原缺乏粒细胞输注趋化反应吞噬作用杀菌作用已经很少使用粒细胞制备用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集每袋内含粒细胞﹥1×1010粒细胞适应症2341严重粒细胞减少和功能缺乏患者粒细胞绝对值低于0.5×109/L有明确的细菌感染用强有力的抗菌治疗48h内无效者自身输血自身输血的概念采集患者体内血液或回收自体丢失血液成份，再回输给同一病人，以满足本人失血时需要的一种输血疗法。自身输血的优点节省费用避免交叉感染无异体免疫作用无异体血型配型失误刺激骨髓造血干细胞分化1贮存式自身输血2稀释式自体输血3回收式自体输血自身输血的方式通常于手术当日术前，采集自体血液500-1000ml，同时以采血量的2倍快速输入平衡液和胶体液以维持正常血容量。指利用负压收集手术野或体腔内的失血或积血，经过抗凝、过滤，离心分离出红细胞并洗涤后再回输给病人自身。在择期手术前一定时间采集病人适量血液贮存于血库备用，待手术时给患者自己输。自身输血的临床应用病人属罕见血型红细胞增多症病人严重内出血,术中意外大量失血者若预计术中失血在1000ml以上、又无禁忌证病人均可考虑采集自身血严重贫血Hb＜100g/L、Hct＜30%低蛋白血症如有严重心、肺、肝肾等重要器官功能不全者不宜采集，老幼应慎用自体输血的禁忌证和不良影响输血指南1、手术创伤输血指南红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白＞100g/L，可以不输。血红蛋白＜70g/L，应考虑输。血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。红细胞血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数＞100×109/L，可以不输。血小板计数＜50×109/L，应考虑输。血小板计数50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。血小板新鲜冰冻血浆用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。2、内科输血指南红细胞红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注血小板PLT计数＞50×109/L一般不需输注PLT计数10-50×109/L视出血情况考虑输注PLT计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血新鲜冰冻血浆用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10～15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。全血用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体或并用胶体扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。输血新进展(一)血型及血型系统的研究白细胞血小板血清蛋白30个红细胞血型系统400多种抗原决定簇相继目前(二)血液保存的研究目前美国海军输血研究所对保存冰冻红细胞研究达数十年，有效地解决了稀有血型的保存和大量用血问题.目前冻干保存血细胞的研究正在进行中.国内红细胞和血小板冷冻保存技术已应用到临床，解决了稀有血型和血小板应用的问题。(三)血型转换A型B型红细胞表面糖链(切除）O型避免抗原接触特殊物质包裹手工盐水配血不完全抗体的全面筛选和检测的自动化(四)交叉配血的进展(五)血浆病毒灭活输血相关病毒性疾病的流行使血液及血液制品的灭活成为热点领域。(六)脐血库、干细胞资料库及血液银行美国等一些医学技术先进的国家近年来纷纷建立、完善保存脐血和血液的脐血库及血液银行。保存或培养后输注(七)干细胞的移植和免疫治疗重建机体造血系统对肿瘤和感染性免疫进行治疗自体或异体的干细胞(八)白细胞滤除技术的应用床旁滤除血库滤除血站滤除胃肠系统疾病住院天数/医疗费用比较输非过滤压积红组（1/1/98-9/30/98）输保存前过滤压积红组（10/12/98-/28/99）患者数住院天数平均费用患者数住院天数平均费用输血患者3419.2$83,045415.0$56,281非输血患者1069.51$40,057139.62$39,532肌与骨骼疾病住院天数/医疗费用比较输非过滤压积红组（1/1/98-9/30/98）输保存前过滤压积红组（10/12/98-/28/99）患者数住院天数平均费用患者数住院天数平均费用输血患者447.02$26,298115.0$22,941非输血患者625.16$23,991115.07$22,501建立ORh(-)iPSCs及其向通用型红细胞分化的研究建立24型HPAiPSCs及其向血小板分化的研究建立个体特异的治疗型人iPSCs库(九)iPSCs在输血医学中的应用前景郑重提示：血液是一把双刃剑，要保护利用好血液资源，科学合理的使用血液复习思考题•为什么开展成分输血？•临床常用的成分血种类及应用？谢谢！