呼吸末二氧化碳监测

LOGOICU护理技术——呼吸末二氧化碳监测作者：xx单位：呼吸二科概述1PETCO2波形及意义2应用及意义3呼气末二氧化碳过高4呼气末二氧化碳过低5测量方法6优点与不足8注意事项7总结9目录一.概述呼吸末CO2监测已是中高档监护仪的必备监测功能之一，特别适合于手术室、术后恢复室、重症监护室和急诊室等科室。随着国产监护仪逐渐具备呼吸末CO2监测功能，特别是北京纳雄公司和深圳迈瑞公司将呼吸末CO2测量技术国产化后，显著地减低了应用这项监测功能的成本、加快应用呼吸末CO2监测功能的进程、促进呼吸末CO2监测在临床麻醉手术、急诊和重症监护等科室的普及应用。PetCO2监护仪是基于CO2气体仅对波长为4.26μm的红外线才有强烈的吸收作用的原理。当传感器发射出红外线穿越中间的气体取样室时，室中流经的CO2气体吸收掉一部分红外线能量，经微电脑处理后，显示PetCO2波形及值，PetCO2正常值为35-45mmHg。二.PETCO2波形及意义2.1正常的CO2波形一般可分四相四段：（1）Ⅰ相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。A-B段（2）Ⅱ相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气。B-C段（3）Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，呼出气全部为肺泡气，其PaCO2变化很小，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值，接近水平的平台波反映正常的呼气气流和不同部位的肺泡几乎同步排空。C-D段（4）Ⅵ相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。D-E段2.2异常的PETCO2波形（1）呼气中CO2消失说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏，如气管插管误入食管，通气环路接头脱落，环路漏气，钠石灰罐没有封闭，或因通气障碍所致如呼吸暂停或呼吸道梗阻，也可以见于心跳停止。（2）吸气中出现CO2有意识地进行重吸入时，异常的或大量的出现说明麻醉环路有故障，如活瓣关闭失灵。CO2吸收剂失效，系统新鲜气流不足。（3）呼出气PETCO2波形异常：1、上升段延长提示因呼吸道高位阻塞或支气管痉挛以致呼气流量下，2、肺泡平台倾斜度增加，α角度增大，说明因慢性阻塞性肺疾患或气管痉挛使肺泡排气不均，如哮喘。3、B线见于妊娠和极度肥胖者。4、C线和β角增大说明有重复吸入。5、侧卧位机械通气时，肺泡平台呈驼峰状。三.呼气末二氧化碳监测的临床应用及意义3.1监测通气功能无明显心肺疾病的患者V/Q比值正常，一定程度上PETCO2可以反映PaCO2，可迅速反映病人的通气状态，在呼吸治疗或麻醉手术过程中，可随时调节潮气量和呼吸频率，保证正常通气，避免通气过度或通气不足。（当PETCO2与PaCO2存在差值时，其敏感性和特异性下降，由于通气不足的临床表现不敏感，也无特异性，）PETCO2波形的辅助诊断价值较高。3.2确定气管的位置看到PETCO2的图形就可判断进入气管，确定双腔气管导管的正确位置。如果气管和导管部分阻塞，PETCO2和气道压力升高，压力波形高尖，平台降低。3.3及时发现呼吸机的机械故障1、呼吸环路接头脱落、回路漏气，头面部手术容易造成接头处脱落，可及时发现二氧化碳波形消失，气管压力骤然下降。2、导管扭曲打折，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生二氧化碳波形的消失或明显的下降，同时也会发现气道压力猛增。3、导管为部分梗阻表现为PETCO2增高，同时伴有气道压力增高，如脊柱手术俯卧位病人，压力波形变尖，平台降低。3.4调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除：（1）调节通气量；（2）选择最佳PEEP值，一般来说最小PETCO2值的PEEP为最佳PEEP值；（3）可用以指导呼吸机的暂时停用，当自主呼吸时SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸机3.5监测体内CO2产量的变化1、静脉注入大量NaHCO2,PETCO2显著增高，是反映心输出量的指标之一；2、重吸入、体温升高，突然放松止血带以及恶性高热，均使CO2产量增多；3、PETCO2迅速增高是恶性高热敏感的早期指标。3.6了解肺泡无效腔量及肺血流量变化PaCO2为有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2为有通气的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，PETCO2增加或CO2波形上升呈斜形，说明肺泡无效腔量增加及肺血流量减少，方伟武等[11]报道侧卧位时，不管是控制呼吸或自主呼吸都会发生无效腔的改变，此时上侧肺有良好的通气而血流灌注不足，下侧肺则灌注充分而通气不足，可增加无效腔。3.7监测循环功能PETCO2也可反映循环功能，在低血压、低血容量、休克和心衰时，随着肺血流减少，PETCO2逐渐降低，呼吸心跳停止，PETCO2急剧降至零，复苏后逐渐回升，如PETCO2大于1.33kPa（10mmHg）,则复苏成功率高。3.8诊断肺栓塞如空气、羊水、脂肪和血栓栓塞时，PETCO2突然降低与低血压不同，低血压时PETCO2逐渐降低。3.9非气管插管病人监测可了解通气功能和呼吸频率，用于高位硬膜外麻醉病人，非气管插管全身麻醉（如小儿基础麻醉）及重危病人监测，有利于观察病情变化和呼吸治疗。使用时可将导管置于鼻腔内或用面罩测量，并能同时吸氧。文献报道经鼻采样PaCO2与PETCO2相关显著(r=0.96,P0.01)。因此，经鼻采样的PETCO2是一种操作简便，连续、无创和反应迅速的定量呼吸监测方法。四.呼气末二氧化碳过高：其重要的生理意义是肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多。常有以下四种情形出现，曲线图形各异。①特点是呼吸频率和峰相正常，但ETCO2值高于正常。常见于人工通气病人，其预定的呼吸频率可正常，但分钟通气量太低，或由于病情发生变化，如恶性高热时增加CO2的产生等。②呼吸缓，峰相长，ETCO2高于正常。见于：颅内压增高，麻醉性镇痛药如哌替啶、芬太尼等对呼吸的抑制；呼吸频率与分钟通气量都过低时。③呼吸过速，峰相短，ETCO2高于正常。见于浅而快呼吸，试图以提高呼吸频率来代偿呼吸的抑制，如吸入某挥发性麻醉药有自主呼吸的病人；机械通气时呼吸频率较快，但潮气量不足。④值得警惕的一种严重通气不足，表现为呼吸快速，潮气量极低，多数的峰相不正常，只在按压胸部后或一次用力呼气才可见到真实的CO2值。这见于有较严重呼吸肌麻痹病人的自主呼吸中；机械通气时呼吸机故障或回路系统有漏气。五.呼气末二氧化碳过低：主要是肺泡通气过度或输入肺泡的CO2减少。有以下三种情形。①呼吸频率和峰相正常，但ETCO2过低。见于潮气量过大的机械通气；休克、体温低下的病人；亦可见于处在代谢性酸中毒代偿期的自主呼吸病人。②呼吸过缓，峰相长，ETCO2值低。如人工通气时，频率过慢，潮气量过大；患有中枢神经系统疾病可呈中枢性通气过度，另外体温太低时也有类似的表现。③呼吸过速，峰相短，ETCO2值低。人工通气的频率和潮气量均属太高；病人因疼痛、代谢性酸中毒、低氧血症、严重休克状态或中枢神经性的通气过度。根据气体的采样方法不同，CO2监测仪有旁流型(sidestream)和主流型(mainstream)两种：1.旁流型是由有流量调节的抽气泵把气体样本送至红外线测量室，气流速度为20～300ml/min，所需气体量小、测量敏感度高和反应快(85ms)。旁流型和主流型相比，旁流型不需要密闭的呼吸回路，因此可用于镇痛或镇静病人的呼吸监测中，监测病人自主呼吸时CO2浓度。2.主流型是将红外线传感器直接连接于气管导管接头上，使呼吸气体直接与传感器接触。因此，主流型仅能用于气管插管的病人，不能用于自主呼吸病人的监测。质普仪法虽然能同时监测病人呼出气体中成分含量，反应快，能连续监测，但该仪器价格昂贵，难以在临床广泛应用。比色法是以探测器的色泽变化来确定CETCO2和判断导管是否在气管内，当有胃液或其他酸性物质接触后探测器上色泽不能复原，是一种简便有用的方法，但其精确性还需接受考验。六.呼气末二氧化碳测量方法七.呼气末二氧化碳测量的注意事项：1.当传感器从一个模版移动到另一个模版上去时，都要进行一次校准。2.当传感器与模块连接时，至少每天进行一次准确度检查，如传感器不能通过准确度检查，则需要校准。3.一旦CO2传感器校准了，校准的数据保持在模块中，因此如果将模块拔出插到另一个监护仪而同一个传感器仍连接，那就不需要进行校准。4.当正处于校准模块时，CO2模块不能监护患者。5.不允许在有雾状的药物环境中测量CO2，如雾化吸入时。八.呼气末二氧化碳监测的优点与不足临床研究证实，PETCO2监测是目前有重要价值的监测方法，对判断病情的发展有现实意义。有报道经鼻氧管采样测定的PETCO2与PaCO2，呈正相关关系，且该方法有许多的优点:①监测清醒病人自主呼吸时经鼻导管采样测定的PETCO2，并未受到鼻咽部死腔气体的存在而影响其结果，在非封闭条件下PETCO2亦能准确评价PaCO2，达到无创连续监测肺功能通气、换气的目的。②可用于非气管插管的病人，特别是小儿，能连续监测危重病人的PETCO2，可减少抽取动脉血的次数，减少病人的痛苦。③不仅可以连续监测肺通气、换气功能，而且能反映循环、代谢功能的改变。④简单易学，不需要特殊的技术。不足之处:严重心肺疾病、采样管堵塞及呼吸频率等均可影响PETCO2的测定。①心肺严重疾病患者V/Q比例失调，Pa-ETCO2差值增大，经鼻氧管采样测定的PETCO2不能作为通气功能的判断指标，需同时测定PaCO2作为参考。②采样管可因分泌物堵塞或扭曲而影响PETCO2的监测结果。③若呼吸频率太快，呼出气体不能在呼气期完全排出，同时CO2监测仪来不及反应，均可产生PETCO2的监测误差。④旁流式CO2监测仪可因气体弥散、采样管的材质和气体样品在管中暴露的长度（与气体流速和采样管长度有关）等引起误差。九.总结总之，PETCO2监测在临床麻醉中是一个很有价值的报警系统，临床麻醉涉及面广，病情复杂，合并症多，借以能及时，准确地变化一些意外及严重并发症，从而避免严重缺氧性损害的发生，能极大地提高手术麻醉的安全性，使患者受益，同时也保护了工作人员自身的医疗安全，PETCO2监测技术将渗透到各个学科，在临床医学中具有重要的应用价值和意义。