呼吸机

机械通气概念•机械通气是借助人工装置—呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。适应症•心肺复苏•治疗严重的急慢性呼吸衰竭，如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染，ARDS所致的严重换气功能障碍等。•预防呼吸衰竭的发生或加重，如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。应用时机与具体指征•任何原因引起的呼吸停止或减弱（〈10次/分）•严重的低氧血症PaO2〈60mmHg或CO2储留PaCO2≥70mmHg且常规给氧及保守治疗后无效者•严重呼衰的病人经治疗后无改善甚至恶化者•ARDS、重症肺炎等禁忌症•未经引流的气胸•伴有肺大疱的呼吸衰竭•大咯血•急性心肌梗死•低血容量性休克血容量未补足前1间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation,IPPV)分为控制通气(controlledventilationCV)辅助通气(assistedventilationAV)辅助—控制通气(assist-controlventilationA／CV)机械通气模式：2持续正压气道通气（continuouspositiveairwaypressure,CPAP)3同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)4压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）常用参数的设置呼吸频率（f）：正常成人：16-20次／分阻塞性肺疾病：12-15次／分限制性肺疾病：18-24次／分呼吸功能正常：12-15次／分潮气量（TV）：正常8-15ml/㎏低TV6-8ml/㎏更低TV＜4-6ml/㎏吸/呼时间比（I：E）：呼吸功能正常1：1.5-2阻塞性通气障碍1：2-2.5限制性通气障碍1：1-1.5•触发灵敏度（sensitivity）：压力触发-1～2cmH2o流量触发1～3L/min•吸气压力（peakinspiratorypressure,PIP）：一般15～20㎝H2O，最高可达30㎝H2O.•呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：一般在10㎝H2O左右,多数病人在3～6㎝H2O即可，目前主张PEEP≯25㎝H2O.•吸入氧浓度（FiO2）：现代呼吸机FiO2可在21％～100％之间任意选择，FiO2＜60％是相对的安全水平，正常值40％～50％机械通气对肺部生理功能的影响可概括为：①正压通气使气道及肺泡扩张，故肺容积增加。②吸气时间充分，有助于气体在肺内的均匀分布。③使气体分布不均得到改善，生理无效腔减少；同时，因人工气道的建立，解剖无效腔亦减少，故在相同的呼吸频率及潮气量前提下，肺泡通气量增加。④因肺泡压升高，有利于氧向血液中弥散。机械通气并发症正压通气在有助于呼吸功能改善的同时，也可能会引起某些并发症，包括通气不足或通气过度。通气不足的常见原因有：①明显的人机对抗（又称不同步）。②插管导管（或气管切开导管）的套囊或呼吸机环路漏气。③呼吸机参数调节不当或呼吸机发生故障等。病人常表现为烦躁不安、自主呼吸频率浅慢、呼出潮气量减少、血压上升、出汗、PaO2下降。通气过度在病人自主呼吸频率过快时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱中毒。机械通气对循环生理功能的影响排出量下降，严重时血压下降。这种正压通气可使回心血量减少，不良影响随吸气压力增高、吸气时间心延长、PEEP值增高而增大。也就是说机械通气对循环功能影响的大小，主要决定于平均气道内压力的大小。因此，在保证足够的通气量条件下，应使平均气道内压力尽量下降。机械通气前的护理•1）备好清洁功能完好的呼吸机、共氧设备。•2）向意识清醒病人解释用呼吸机的意义，使其认识并接受治疗。•3）指导病人配合机械通气及用非语言方式表达其需要等事项。机械通气中的护理1.严密观察病情：•呼吸•心率血压•意识状态•皮肤、黏膜及周围循环情况•腹部胀气及肠鸣音情况•体温•液体出入量•痰液、•监测血气及治疗效果2.气道的护理1）加强气道的湿化方法：①蒸气加温湿化温度32～35℃，不可超过40℃。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。②直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。间断注入量每次不超过3～5ml，每20～60min一次；持续滴注速度4～6/min或15～25ml。气道湿化液总量每日300～500ml左右。③雾化吸入•2）人工气道病人痰液的吸引吸引频率应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。•3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。•4）气管套囊适当充气定时防气。充气量8～10ml，气囊压力不宜超过15mmHg。4～8h放气一次，每次3～5min。•5）及时倾倒呼吸机管道中的水，防止误吸引起呛咳和肺部感染。•6）气管切开护理，每日1～2次。•3.做好生活护理•1）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。•2）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。•3）改善营养状态，给予营养支持。•4.心理护理常见的报警原因及处理•1.气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压10cmH2o.•①呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰。•②通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管位置。•③自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药物对症处理。•④高压报警上限设置过低，合理设置报警界限。•⑤管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶。•2.气道低压报警：低压限设定低于吸气峰压5～10cmH2o.•①通气回路脱节，应迅速连接脱落管道。•②气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适当充气或通知医生更换导管。•③吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结速后立即连接管道。•3.气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。•4.TV或MV低限报警常见于：•①气道漏气•②机械辅助通气不足•③自主呼吸减弱等•应给予增加机械通气量等处理。•5.电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，应对应处理。•6.氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的10％～20％.原因如人为设置有误，空气-氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法正确设置报警界限，更换混合器、更换电池。•7.其它报警：吸呼比时间报警，呼吸机内部故障报警等，立即查找原因，必要时用人工抱球呼吸或更换呼吸机。常见的气道并发症•1）导管堵塞•2）脱管•3）气管损伤•4）通气不足或通气过度•5）肺气压伤•6）呼吸道感染•7）肺不张呼吸机的撤离•1.停机前的护理•1）帮助病人树立信心•2）调整呼吸机参数和通气模式•3）当病人具备完全脱机条件后，按以下4步骤进行即撤离呼吸机→气囊放气→把管→吸氧。•2.停机后的护理•呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用。