呼吸机参数设置原则

机械通气的模式定压通气定容通气完全控制PCVVCVPCV±PSVVCV±PSV完全支持PSV机械通气的模式呼吸机的呼吸功患者的呼吸功完全休息大量体力消耗选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。潮气量•IBW7-10ml/kg•容控时直接设定潮气量•定压（压力支持和压力控制）通气–潮气量不能直接调节，可以监测–只能通过调节吸气压力、吸气时间和吸气流速等来间接调节，并通过观察胸廓起伏及听诊两肺通气情况，来初步判断通气效果呼吸频率•各年龄组的正常呼吸频率–新生儿呼吸频率为40～50次／min–婴儿为30～40次／min–年长儿为20～25次／min–成人为12～20次／min•应与VT相配合，以保证一定的MV•应根据原发病而定–慢频率通气有利于呼气，一般为12～20次/分–而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响–应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。呼吸频率气流的形态：波形选择•递减波–智能容量递减波–降低峰值压力减少气压伤和心肺对抗•方波–可增加平均气道压，改善氧合–也增加了气压伤和心肺对抗的发生机会•正弦波吸气流速的设定•临床应用–过高的气流可产生较高的平均气道压(MAP)，但患者可能难以忍受（超过80L/min）–起始流速小可不致于使顺应性好的肺泡单位快速膨胀而与顺应性差的肺泡单位之间产生剪切力(shearforce)，但有时患者会感到气短–一般40－60L/min，根据吸呼比调节•通过观察患者通气舒适程度，可调节出最佳的上升时间平台时间•一般设置为吸气时间的15％或0.1－0.3秒•也叫屏气时间，可增加气体交换的时间，改善氧合•改变平台时间可以改变吸呼比吸／呼比值(I∶E)及吸气时间•根据所患疾病的病理生理特点来设置–一般来说I∶E为1∶1.5～2.0，采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2–吸气时间为新生儿0.3～0.6秒婴幼儿0.4～0.8秒年长儿0.8～1.0秒成人1.0～1.5秒•延长Ti或增加I：E，可增加气道压力和加强氧合•在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，有利于改善气体分布和氧合。吸气峰压PIP原则上，尽量以较低的PIP维持血气在正常低限即可当呼吸系统无病变时，PIP一般为10～20cmH2O轻度病变20～25cmH2O中度病变25～30cmH2O重度病变大于30cmH2O增加吸气峰压PIP•改善通气最有效的方法–增加平均气道压及PaO2–增加潮气量–降低PaCO2–明显增加气胸发生的机会–增加发生容量伤(volutrauma)的危险性•峰压不超过40cmH2O,平台压不超过30cmH2OPEEP(呼气末端正压)•增加功能残气量(FRC),并可改善氧合–防止小气道陷闭，使萎陷的肺泡复张,功能残气量增加,改善气体分布,分流减少,V／Q改善,氧合改善PaO2–使肺泡分布至肺毛细血管周围空间–可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP/CPAP•优点：–预防和/或改善肺不张–改善氧合•潜在的副作用：–由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低–气压伤–增加颅内压PEEP的设置•根据所测PEEPi的大小加用PEEP，所加用的PEEP为所测PEEPi值的70%～80%•生理性PEEP，一般为3～5cmH2O，可消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势•定容条件下从低水平开始逐渐增加PEEP,同时监则吸气峰压和吸气平台压，以不引起吸气峰压和吸气平台压升高的最大PEEP再略退回lcmH2O较为恰当。•以呼吸静态压力一容积曲线(P－V曲线)2020/2/1216•常用的PEEP调节方法：–FiO2-PEEP递增法(PaO2经验法)：首先设定机械通气的氧合目标，一般为PaO260~80mmHg，或SaO288~95%，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP–低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以作为设置PEEP的依据(Pinf＋2cmH2O)–平台压（Pplat）法：依据动态观察Pplat的变化选择最佳PEEP，原则上Pplat增加值PEEP调节增加值即可进一步调节PEEP直至Pplat增加值≥PEEP调节增加值，然后降低1-2cmH2O即可PEEP的设置•应用时需注意–PEEP的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少3-5cmH2O为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；–如有心输出量降低如低血压等，虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，仍无效，应降低PEEP水平;–吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行；–PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。PEEP的设置最佳PEEP(bestPEEP)•最佳氧合状态•最大氧运输量（DO2）•最好顺应性•最低肺血管阻力•最低QS/QT•达到上述要求的最小PEEP压力上升梯度•默认值为50％•可影响到峰值压力•可根据病人肺部病情调节PCV和PSV压力上升梯度，减慢压力上升梯度可避免压力过冲(避免产生使顺应性较差的肺组织拉伤的应力)，加快压力上升梯度可加速气体弥散(不适用于气道阻力较大的病人)•某些品牌的呼吸机为具体的时间或吸气时间的百分比呼气灵敏度•默认值为25％•可影响吸气时间，影响病人的舒适程度•跟根据吸气时间的长短调整呼气灵敏度的大小吸气触发灵敏度（trigger）•可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110～120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。•触发灵敏度的设置原则为：在避免误触发的情况下尽可能小。一般置于1～3cmH2O或1～3L/min。吸入气氧浓度(FiO2)•调节原则–以最低的FiO2，维持PaO2在60～90mmHg即可–一般情况下开始时FiO2可调节为60～80%–最初阶段，也可短时间内吸入100%浓度的氧呼吸机参数的复调•血气分析是调节呼吸机的主要依据–呼吸机通气稳定20～30分钟后作首次血气检查–以后可间隔4小时一次–病情稳定后可延长至6～8、12小时一次–当病情发生变化则应复查血气•通过调节呼吸机参数，一般使患者的动脉血气维持在pH7.35～7.45，PaO260～90mmHg，PaCO235～45mmHg的范围内提高PaO2的方法降低PaCO2的方法1.提高FiO2。1.增加通气量：2.保持适宜的通气量：(1)提高PIP(1)提高PIP/VT(2)增大潮气量、提高呼吸频率(2)及/或提高呼吸频率调节呼吸机通气参数的基本原则•每次一般只改变一个参数，但要注变改变单一个参数也可能会影响其他参数•调整呼吸机参数后应再复查血气