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压疮的预防和护理孙倩主要内容预防分期病因定义压疮一、压疮的定义褥疮？→压力性溃疡？→压力性损伤？压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其它医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整，或开放性溃疡并可能伴有疼痛。压力性损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养、灌注、合并症情况以及软组织状况的影响。正常皮肤肌肉皮下组织↘皮肤表浅↙↗深层冰山效应二、压疮的病因垂直压力摩擦力剪切力年龄皮肤情况活动力营养组织灌注潮湿环境因素外在因素内在因素压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12-30mmHg，当局部压力16，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30-35，持续2-4h，即可引起压疮剪切力引起压疮的机制剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流摩擦力引起压疮的机制Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。潮湿三、压疮的分期NPUAP2007压疮分期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展。深部组织损伤在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不可分期的患者照片肢体自压导致的深部损伤（挤压综合征）医用粘胶相关皮肤损伤术中获得性压疮医疗器械相关性压疮其他类型损伤护理目标措施评估评估易患人群易患部位危险因素的评估量表内在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、疾病、年龄、体重、脱水等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等诺顿评估表压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．＿＿Bergstrometal1994;JBI1997NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下护理目标患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低↓健康教育缓解或移除压力源注意保护患者的骨隆突及支撑区避免对局部发红皮肤进行按摩避免出现剪切力减轻皮肤摩擦皮肤护理营养常用敷料透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。