肝脏病常用实验室检测

第六章肝脏病常用实验室检测【目的要求】一、掌握正常值、临床意义和选用原则。二、熟悉常用肝功能试验及肝脏疾病的实验室检查的试验原理。【教学内容】第一节、肝脏病常用的实验室检测项目第二节、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点第三节、常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第一节、肝脏病常用的实验室检测项目为发现肝胆损伤及了解、评估肝胆各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义上可统称为肝功能试验。主要反应肝脏代谢功能状态的相关指标及反映肝损伤的相关指标。一、蛋白质代谢功能检测•除γ球蛋白、vonWillebrand因子以外的大多数血浆蛋白均在肝脏合成。当肝组织广泛破坏时，血浆蛋白合成减少。•由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解低谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量（蛋白电泳）、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定•血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。•清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。•球蛋白等于总蛋白减去清蛋白，是多种蛋白质的混合物，如免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。•根据清蛋白与球蛋白的量，可计算出清蛋白与球蛋白的比值（A/G)参考值（参考区间）•正常成人•血清总蛋白（双缩脲法）：60～80g/L，•清蛋白（溴甲酚绿法）：40～55g/L，•球蛋白（计算法）：20～30g/L，•A/G为（1.5～2.5）：1•新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L。临床意义•血清总蛋白（STP)一般与清蛋白减少相平行，与球蛋白一起升高。•由于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期较长，因此只有当肝脏病变到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变。因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。1.血清总蛋白及清蛋白增高主要由于血清水分减少，如血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。2.血清总蛋白及清蛋白降低（1）肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成；（2）营养不良；（3）蛋白丢失过多；（4）消耗增加；（5）血清水分增加。3.血清总蛋白及球蛋白增高（1）慢性肝脏疾病；（2）M球蛋白血症；（3）自身免疫性疾病；（4）慢性炎症与慢性感染。4.血清球蛋白浓度降低（1）生理性减少：小于3岁的婴幼儿。（2）免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。（3）先天性低γ球蛋白血症。5.A/G倒置•清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起A/G倒置，见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。（二）血清α1-抗胰蛋白酶（AAT)•α1-抗胰蛋白酶由肝脏合成，是蛋白酶抑制物（Pi)。AAT分子量较小，可透过毛细血管进入组织液。•AAT能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原酶，以及白细胞起吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶，形成不可逆的酶-抑制物复合体。•AAT具有多种遗传表型，其表达的蛋白质有M型、Z型和S型。PiMM最多见，占95%以上，对蛋白酶抑制作用主要依赖于M型蛋白的浓度。•参考值：0.9～2.0g/LAAT临床意义1.AAT缺陷与肝病•新生儿PiZZ型和PiSZ型与其胆汁淤积、肝硬化和肝细胞癌的发生有关。2.AAT缺陷与其他疾病PiZZ型和PiSZ型个体常出现年轻时（20～30岁）肺气肿。当吸入尘埃和细菌引起肺部多形核白细胞活跃吞噬时，溶酶体弹性蛋白酶释放；如果M型AAT蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用于肺泡壁的弹性纤维而导致肺气肿发生。低血浆AAT还可发生胎儿呼吸窘迫综合征。(三）铜蓝蛋白（CP)•CP电泳位置在α2球蛋白区带，是由肝实质细胞合成的单链多肽，由于含铜而呈蓝色；血浆铜95%存在于CP中。•CP主要参与氧化还原反应，能将Fe2+氧化成Fe3+。•参考值：0.2～0.6g/LCP临床意义•主要作为Wilson病的辅助诊断指标。Wilson病是一种常染色体隐性遗传病，因血浆CP减少，血浆游离铜增加，游离铜沉积在肝可引起肝硬化，沉积在脑基底核的豆状核则导致豆状核变性，因而该病又称为肝豆状核变性。（四）血清蛋白电泳(20)•在碱性环境中（pH8.6）血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。•从阳极开始依次为清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白五个区带。参考值醋酸纤维素膜法：•清蛋白：0.62～0.71•α1球蛋白：0.03～0.04•α2球蛋白：0.06～0.10•β球蛋白：0.07～0.11•γ球蛋白：0.09～0.18临床意义1.肝脏疾病•慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌（常合并肝硬化）时，清蛋白降低，α1、α2、β球蛋白也有减少倾向；γ球蛋白增加，典型者β和γ区带融合，出现β-γ桥。2.M蛋白血症如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，多在γ区带、β区带或与γ区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。3.肾病综合征、糖尿病、肾病清蛋白降低，由于血脂增高，可致α2及β球蛋白（是脂蛋白的主要成分）增高，γ球蛋白不变或相对降低。4.其他结缔组织病伴有多克隆γ球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症γ球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白和γ球蛋白降低，α2球蛋白增高。（五）血清前清蛋白测定•前清蛋白（PAB)由肝细胞合成，分子量比清蛋白小。•前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短（约2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。•它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。参考值•1岁100mg/L•1～3岁168～281mg/L•成人280～360mg/L临床意义1.降低（1）营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；（2）肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。2.增高见于Hodgkin病。（六）血浆凝血因子测定•除组织因子及由内皮细胞合成的vW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成；•凝血因子的半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），如因子Ⅶ的半衰期只有1.5～6小时，因此在肝功能受损早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低。•故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。在肝脏疾病时，通常进行的过筛试验有：1.凝血酶原时间（PT)测定在待检血浆中加入Ca2+和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它可反映血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量，其灵敏度稍差，但能判断肝病预后。参考值：11～14秒•2.活化部分凝血活酶时间（APTT)测定•在受检血浆中加入接触因子激活剂、部门磷脂和Ca2+后，观察其凝血时间。•参考值：30～42秒•严重肝病时，因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ合成减少，致使APTT延长；维生素K缺乏时，因子Ⅸ、Ⅹ不能激活，APTT亦可延长。3.凝血酶时间（TT)测定参考值：16～18秒肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段。4.肝促凝血酶原试验（HPT)灵敏度高，与预后相关性较差。5.抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ)测定•AT-Ⅲ主要在肝脏合成，70%～80%凝血酶由其灭活。严重肝病时AT-Ⅲ合成减少，合并DIC时更显著。（七）血氨测定•肠道中的氨基酸、蛋白质、尿素经大肠埃希菌分解作用生成氨，经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。•肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，如80%以上肝组织被破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。参考值及临床意义•参考值：18～72μmol/L•临床意义1.升高（1）生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；（2）病理性增高见于严重肝损害、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。2.降低•低蛋白饮食、贫血。二、脂类代谢功能检查•血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、三酰甘油及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能合成三酰甘油及磷脂等。•肝脏疾病时可导致脂代谢异常，在肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。（一）血清胆固醇和胆固醇酯测定•内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT)全部由肝脏合成，在LCAT作用下，可生成胆固醇酯。•参考值•总胆固醇：2.9～6.0mmol/L;•胆固醇酯：2.34～3.38mmol/L。临床意义1.肝细胞损害时，LCAT合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇酯减少。肝脏严重损害时，血中总胆固醇也降低。2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝合成胆固醇能力增加。3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。（二）阻塞性脂蛋白X测定•参考值：正常血清中LP-X为阴性•临床意义•脂蛋白-X为胆汁淤积时在血液中出现的异常脂蛋白，是胆汁淤积的敏锐而特异的生化学指标，对胆汁淤积的临床诊断有重要意义。•1.胆汁淤积性黄疸的诊断；•2.肝内、外阻塞的鉴别诊断，肝外比肝内严重，一般2000mg/L。三、胆红素代谢检查•胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。•正常人由红细胞破坏生成的胆红素约占总胆红素的80%～85%。•与清蛋白结合，称为非结合胆红素，不能自由透过各种生物膜。•在肝生成的葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素。可直接被排入小胆管，随胆汁排入肠道，生成尿胆素原和尿胆素。•约20%尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，变结合胆红素再入肠，即胆红素的肠肝循环。（一）血清总胆红素测定加入溶解剂后将非结合胆红素一起溶解测定，结合胆红素与非结合胆红素的总合即为血清总胆红素（STB)。•参考值新生儿0～1天34～103μmol/L;1～2天103～171μmol/L;3～5天68～137μmol/L;成人3.4～17.1μmol/L。临床意义1.判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程17.1～34.2μmol/L,隐性黄疸或亚临床黄疸;34.2～171μmol/L，轻度黄疸;171～342μmol/L，中度黄疸;342μmol/L，高度黄疸。2.根据黄疸程度推断黄疸病因•溶血性黄疸通常85.5μmol/L;•肝细胞性黄疸为17.1～171μmol/L;•不完全性梗阻性黄疸为171～265μmol/L;•完全性梗阻性黄疸通常342μmol/L;3.根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型若STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸；总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸；三者均增高为肝细胞性黄疸。（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定•血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素(CB)。•总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（UCB)。•参考值•结合胆红素：0～6.8μmol/L；•非结合胆红素：1.7～10.2μmol/L。临床意义•根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，•如CB/STB20%提示为溶血性黄疸，•20%～50%之间常为肝细胞性黄疸，•比值50%为胆汁淤积性黄疸。•结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30%～50%患者表现为CB增加，而STB正常。（三）尿液胆红素检查•非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。•当尿中结合胆红素浓度超过肾阈（34μmol/L）时，结合胆红素可自尿中排出。•参考值•正常人为阴性反应临床意义尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于1.胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化或因肝细胞肿胀等。2.肝细胞损害病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。3.黄疸鉴别诊断肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。4.碱中毒时胆