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1本章包括下列常见疾病的药物治疗方案：1缺血性脑血管病2出血性脑血管病3痴呆4帕金森病5特发性震颤、舞蹈病6变形性肌张力不全7化脓性脑膜炎8病毒性脑炎9脑囊虫病10急性脊髓炎11多发性硬化12低钾型周期性瘫痪13重症肌无力14多发性肌炎15癫痫16癫痫持续状态17急性偏头痛18紧张型头痛19神经痛20吉兰-巴雷综合征21面神经麻痹22注意缺陷多动障碍23抽动障碍24失眠症25抑郁症26焦虑27双相情感障碍28精神病性障碍21.1脑血管病及其用药1.1.1缺血性脑血管病及其用药脑血管病具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，对缺血性脑血管病的治疗不仅要追求急性期的安全、有效、及时，同时还要重视危险因素的干预，做好一级预防和二级预防工作。现重点介绍短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)和脑血栓形成的药物治疗。1.1.1.1短暂性脑缺血发作的药物治疗1．抗血小板药：对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药(见第4章-心血管系统疾病用药)。(1)环氧酶抑制药：大多数TIA患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。剂量为一日50～150mg，顿服。(2)酸磷酸二酯酶抑制药：酸磷酸二酯酶抑制药的缓释制剂双嘧达莫(DPA)(200mg)，联合应用小剂量阿司匹林(25mg)，可加强其药理作用，一日2次。(3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格雷，常用剂量为一日75mg。(4)频繁发作TIA时，也可考虑选用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。2．抗凝药；抗凝治疗目前不作为TIA的常规治疗，但临床上对于伴发房颤和冠心病的TIA患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA患者、椎-基底动脉TIA患者及抗血小板治疗无效的患者可考虑选用抗凝治疗。通常选用低分子量肝素(见第4章-心血管系统疾病药)，也可选用普通肝素(见第4章-心血管系统疾病用药)，但应密切监测凝血功能。3．降纤药：对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。4．扩容药：心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。5．钙通道阻滞药：血压低者慎用，可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟桂利嗪。6．其他药：川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。1.1.1.2脑梗死的药物治疗脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗(特别注意血压的调控)的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。3通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2～6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应证者可行下列溶栓等治疗。(1)溶栓治疗：缺血性脑卒中发病3小时内应用阿替普酶(t-PA)或重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静脉溶栓疗法。对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗比较安全、有效。基底动脉血栓溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗。1)适应证①年龄18～75岁；②发病在6小时以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，脑卒中评分(NIHSS)7～22分；④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。2)禁忌证①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；②近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。⑤已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围)。⑥血小板计数100×109/L，血糖2.7mmol/L(50mg)；⑦血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg；⑧妊娠期妇女。3)溶栓药物治疗方法①尿激酶：100万～150万IU，溶于氯化钠注射液100～200ml中，持续静脉滴注30min。(见第4章-心血管系统疾病用药)②阿替普酶(t-PA)：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉注射10%(1分钟)，其余剂量连续静脉滴注，60分钟滴完。(第4章-心血管系统疾病用药)静脉溶栓治疗首选t-PA，无条件采用t-PA时，可用尿激酶替代。4)溶栓治疗时的注意事项①患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。4②血压的监测：溶栓的最初2小时内每15分钟测定一次，随后6小时内为每半小时测定一次，此后，每1小时一次，直至24小时。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体拮抗药，如拉贝洛尔。亦可选用压宁定等。如收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静脉滴注硝普钠。③溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg，连续10日，以后改为维持量75～100mg。(2)降纤治疗脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高。可选用降纤酶。可显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成，适用于合并高纤维蛋白原血症患者。但应注意监测纤维蛋白原水平，降至1.3g/L以下时,出血倾向会增加。(3)抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。可选用普通肝素、低分子量肝素。抗凝治疗的原则为：1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝药。2)使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝药。3)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝药：①心源性梗死(如人工瓣膜、心房颤动，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。②缺血性卒中伴有活性蛋白C或S缺乏、蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。(4)抗血小板药：大多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48小时内)开始使用阿司匹林，溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林。具体可参见TIA的治疗。(5)扩容治疗：对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死(如分水岭梗死)可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。4．其他药物：川芎嗪、银杏叶提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等，对缺血性卒中的预后有所帮助。常用的还有胞二磷胆碱、尼麦角林、氢化麦角碱、吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦、尼莫地平等。曲克芦丁、己酮可可碱等有时也可选用。5．二级预防：(1)高血压：应用抗高血压药的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。各类型的抗高血压药均可选择(第4章-心血管系统疾病用药)。5(2)高血脂：羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)降脂药不仅能有效降低TCHO及LDL水平，还能稳定斑块，从而减少卒中的发生。(3)高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。叶酸与维生素B６和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平。一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸2mg(第6章-血液系统疾病用药)和维生素B630mg、B12500μg(见第6章-血液系统疾病用药)予以治疗。1.1.1.3脑栓塞的药物治疗脑栓塞(cerebralembolism)强调不同病因不同治疗，最好能去除栓子来源。非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗。对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者二级预防可使用华法林抗凝治疗，剂量为一日2～4mg，国际标准化比值(INR)应控制在2.0～3.0之间。其余药物治疗见1.1.1.2。1.1.1.4腔隙性脑梗死的药物治疗腔隙性脑梗死(lacunarinfarction)以预防为主，服小剂量阿司匹林(见第4章-心血管系统疾病用药)，一次75～150mg，一日1次。积极控制血压、血糖、血脂。急性期治疗以改善血液循环为主，其余药物治疗见1.1.1.2。降纤酶Defibrase【适应证】用于血栓栓塞性疾病，如脑血栓形成、脑栓塞、四肢动静脉血栓形成、视网膜静脉栓塞等。【注意事项】(1)有药物过敏史、消化道溃疡史、脑血管病后遗症、70岁以上老年人慎用。(2)用药时不要进行大血管手术、穿刺。(3)本品稀释后应立即使用，静脉滴注速度宜慢。(4)用药后5～10日内应尽量少活动，以防意外创伤。【禁忌证】对本品及蛇毒过敏者禁用。有出血史、出血性病灶和凝血功能低下者禁用。妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用。对正在使用抗凝药、抗血小板药者、重度肝肾功能不全者禁用。【不良反应】(1)常见有出血，但一般轻微，如胃肠道、泌尿生殖道、腹膜后或颅内出血、浅层的或表面的出血。(2)少数人有头晕、疲乏、齿龈出血、皮下出血点、淤斑,极个别严重者可发生过敏性休克。6【用法与用量】用药前应进行皮肤过敏试验，以本品0.1ml加0.9%氯化钠注射液稀释至1ml，皮内注射0.1ml，15分钟后观察结果，皮试阴性者方可使用。静脉滴注：成人一般首次剂量10BU，维持量为5BU，隔日1次，加入0.9%氯化钠注射液100～200ml中，持续静脉滴注1～2小时，连续3～4次为1疗程。【制剂与规格】注射用降纤酶：(1)5BU；(2)10BU。降纤酶注射液：(1)5BU；(2)10BU；(3)2ml：20BU。尼莫地平Nimodipine【适应证】缺血性脑血管病、偏头痛、蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛，急性脑血管病恢复期的血液循环改善，突发性耳聋，轻中度高血压。【注意事项】(1)本品的代谢物具有毒性反应，肝功能不全者应慎用。(2)动物实验提示本品具有致畸性。(3)药物可由乳汁分泌，哺乳期妇女不宜应用。(4)下列情况慎用：脑水肿、颅内压增高、低血压。(5)本品可影响驾车和操作器械的能力。(6)伴有严重心、肾功能不全者应定期随访检查，颅内压升高或脑水肿患者应密切监测。(7)禁与利福平及抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平合用。【禁忌证】对本品成分过敏者，严重肝功能不全。【不良反应】头晕，头痛，中枢兴奋；血压下降，心动过速，心动过缓；面潮红，出汗，热感，皮肤刺痛；胃肠道不适，胃肠道出血，偶见肠梗阻；肝功能损害，血小板减少。【用法与用量】口服：急性脑血管病恢复期：一次30～40mg，一日4次。缺血性脑血管病：普通制剂一日30～120mg，分3次服用，连续1个月。缓释制剂一次60～120mg，一日2次，连续1个月。偏头痛：一次40mg，一日3次，12周为一疗程。蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛：一次40～60mg，一日3～4次，3～4周为一个疗程。突发性耳聋：一日40～60mg，分3次服用，5天为一疗程，一般用药3～4个疗程。轻中度高血压：一次40mg，一日3次，一日最大剂量为240mg。静脉注射：用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。体重低于70kg或血压不稳定，开始2小时0.5mg/h，耐受良好，2小时后可增至1mg/h；体重大7于70kg，开始1mg/h，耐受良好，2小时后可增至2mg/h。【制剂与规格】尼莫地平片：(1)20mg；(2)30mg。尼莫地平胶囊：20mg。尼莫地平缓释片：60mg。尼莫地平缓释胶囊：60mg。注射用尼莫地平：(1)2mg；(2)4mg；(3)8mg。尼莫