特殊儿童精神疾病及药物治疗

特殊兒童精神疾病及藥物治療台北市立聯合醫院婦幼院區早期療育評估中心主治醫師羅筠異常的社會情緒發展及行為問題自閉症注意力欠缺過動症憂鬱症強迫症選擇性不語(selectivemutism)分離焦慮症(separarionanxietydisorder)抽搐動作疾患/妥瑞氏症自閉症定義社會互動上有質的障礙溝通上有質的障礙行為、興趣及活動模式相當侷限、重複而刻板自閉症兒童常見的人際關係問題情境轉換適應困難缺乏對一般社會(遊戲)規則理解情境理解不佳人際關係不佳或衝突多半自己照自己的意思玩遊戲方式固著對同儕缺乏適當興趣缺乏交朋友之技巧自閉症兒童常見的人際關係問題視覺接觸少無法打入團體面部表情較平淡不了解別人內在之需要不知如何與人分享心情身體姿勢動作不恰當與人情緒互動不佳不怕生或過度怕生自閉症--病因遺傳因素胎兒期感染症代謝性疾病腦部疾病或產傷自閉症-診斷及評估臨床觀察/發展史心理評估職能評估物理評估語言評估家庭評估視力聽力評估小兒神經及遺傳內分泌診察自閉症—治療藥物治療•癲癇•注意力障礙•過動•破壞或攻擊行為•睡眠障礙•情緒問題—強迫症憂鬱焦慮自閉症—治療早期療育:促進正常發展—認知/語言/動作/社會情緒避免不當行為—發脾氣自我刺激偏執儘早建立學習習慣社交技巧訓練注意力缺陷過動症注意力缺陷過動症的成因身體因素心理因素環境因素注意力不集中上課不專心聽話當耳邊風忘東忘西,丟三落四寫功課東張西望,動作很慢,作事有始無終容易被外在環境發生的事物吸引只對某幾樣特別有興趣的事情才能專心(如看電視,打電動)活動量大(好動)坐不住精力充沛,玩不累愛講話上課東摸西摸,東張西望玩弄小東西,停不下來易衝動沒耐心,不能等待常插隊,插話,不遵守團體規則動作大,不顧危險情緒起伏大,壞脾氣易破壞物品攻擊別人注意力缺陷過動症所帶來的影響對家庭•父母的無力感•家庭氣氛受影響•親子相處問題•手足衝突在學校•人際關係不良•常被老師處罰•功課差對孩子本身•自信心低落•低成就感•易出現反抗及行為問題注意力缺陷過動症的長期問題好動會隨年齡增長而漸改善注意力不集中及衝動則帶來許多後遺症共病症對立反抗症(ODD)40%-60%行為規範障礙(CD)1%-20%學習障礙10%-90%發展性運動協調障礙50%妥瑞症(Tourette’sDisorder)5%-20%睡眠異常10%-50%焦慮症35%憂鬱症5%-20%注意力缺陷過動症的評估◎臨床觀察:常與注意力缺陷過動症合併的問題:學習障礙,情緒障礙,智能不足,行為疾患,抽動症◎問卷填寫:家長/老師◎心理測驗:評估智力,注意力學習能力及情緒狀態◎職能評估:評估動作的發展程度與協調能力,感覺統合◎家庭評估:了解親子互動及家庭功能,親職技巧◎其它注意力缺陷過動症的治療方向課業輔導藥物治療◎職能治療:要有適當的評估與訓練計畫◎行為矯治◎心理輔導-增進自信-處理人際問題-增進自我了解-學習情緒管理憂鬱症兒童期憂鬱症之臨床症狀情緒持續低落對原本喜歡的活動失去興趣易哭泣分離焦慮拒絕上學學習成就退步睡眠障礙食慾改變退縮或攻擊行為過度抱怨身體不適(頭痛,腹痛)過度談論和疾病/死亡相關話題,自殺想法/企圖不同年齡層的憂鬱表現國小階段•難過、身體不適、倦怠、躁動不安、失眠、拒學•表現出不安鬧脾氣和行為問題，代替語言的表達•由於認知的不成熟，較少妄想和嚴重的自殺企圖國中階段•對例行事務不耐煩、孤僻、反抗、偷竊、逃學、逃家、行為問題不同年齡層的憂鬱表現高中大專階段•嗜睡、躺床時間變長、體重改變、藥物濫用、性濫交、無望感、自殺意念與企圖共通徵兆•學業變差、注意力分散、激躁、無精打采重鬱症診斷準則-以DSM-IV為例精神性症狀低落的情緒(在青少年方面煩躁.不安.易怒)對事物失去興趣覺得無存在的價值或有罪惡感思考能力,注意力或決斷力降低反覆想到死亡或自殺治療藥物治療心理治療家庭治療親職教育預防復發強迫症(OCD)Obsessive-CompulsiveDisorder屬於焦慮症的一種發病年齡在青少年或成年早期（大部分在二十五歲以前發病），大多數的病人的症狀會變成慢性化。根據1980年美國國家心理衛生中心的估計，所有的人口中，一生罹患強迫症的機率有2％，這個比例高於精神分裂症、躁鬱症、恐慌症強迫症強迫性的意念(Obsessivethinking)懷疑是否安全,有無傷害別人或被傷害有次序感,要每件事都在其“正確的位置”害怕做錯事害怕行為是社會所不能接受的--強勢侵入的、不愉快的，會產生很高的焦慮--具有暴力、性的特質或者擔心疾病等強迫症強迫性的行為(Compulsivebehavior)重複洗手或洗身體一而再、再而三的確定已做好的事重複安排事物、重複排序數數保存所有的東西，不願丟棄。強迫性想法強迫性行為。可以暫時降低強迫性思考帶來的焦慮不斷地強化病人要去執行強迫性行為的動機強迫症症狀可以自輕微到嚴重都有，但是假使症狀嚴重而不治療，可能影響一個人的工作能力，或在學校的表現，甚至連在家中的日常生活都有問題。病因:生物性（體質）與環境的相互影響治療:藥物治療、認知行為治療選擇性不語(selectivemutism)臨床症狀選擇性的只在某些場合說話,在某些社交場合完全不說要先排除其它發展或溝通疾病持續至少一個月以上且不僅發生於剛入學之時常伴隨語言發展遲緩,過度害羞,退縮,拒學,亦有部份出現攻擊,反抗傾向或怪異的肢體語言治療行為矯治心理治療親職教育藥物治療分離焦慮症(separarionanxietydisorder)臨床症狀對於與家人或其它照顧者分離有超乎其年齡發展的焦慮(至少3項)•重覆和家人或其它照顧者分離時感受極大壓力•持續的害怕失去照顧者•對於有可能引發分離的情境感到害怕•持續的抗拒上學•害怕獨處•無法獨睡或在家庭以外的地方入睡•常作與分離有關的惡夢•當預期出現分離時重覆發生一些身體症狀至少持續4週並導至生活適應上的障礙治療認知行為治療放鬆訓練家庭諮商/家庭治療藥物治療抽搐動作疾患什麼是Tic(抽搐/抽動)?不自主的,短暫的,突然的,重複的,刻板的『動作』或『聲音』動作型tic:眨眼睛、噘嘴巴、皺眉頭、蹙鼻子、裝鬼臉、聳肩膀、搖頭晃腦、甩手聲語型tic:清喉嚨、咳嗽、出怪聲、吸鼻涕、吹口哨、突然大叫、重複說某些音節或字彙、重複別人或自己說的話、突然改變音量或音調、說髒話(穢語症)Tic的特質會好好壞壞的，反覆出現又消失症狀會換來換去常常會有『不做不快』的感覺可以用意志力壓抑下來常在壓力大或焦慮時變嚴重妥瑞症(DSM-IV)(1)出現至少三種『動作型tic』及一種以上的『出聲型tic』(2)Tic常常一天發生多次,或是間歇性的發生在一年的某段期間,而且症狀消失的時間不超過三個月(3)Tic症狀的出現持續超過一年以上(4)通常在18歲以前出現症狀(5)確定並非起因於用藥(例如興奮劑)或是其他疾病(例如Huntington’sdisease或post-infectionencephalitis)妥瑞症兒童時期常見的神經精神疾病會有抽搐(tic)的症狀,常會合併其他的精神異常發生率:1~10/10000(Taiwan:5~6/1000)男:女=3~4:1大多在3至13歲時發病5~6歲為發病的巔峰期妥瑞症常見的合併症注意力不足過動症(ADHD)強迫症(OCD)學習困難(Learningdisability)情緒障礙(Mooddisorder)侵略性行為(Aggression)焦慮症或憂鬱症(Anxiety,depression)自我傷害行為(Self-injurybehaviors)妥瑞症的治療1.心理治療,行為治療,壓力處理(對症狀輕微個案)2.藥物治療為什麼要使用藥物藥物是兒童青少年精神疾病情緒行為問題的有效方法之一。藥物治療應該是完整治療的其中一部份。有些個案不合併使用藥物治療，其他方法難以奏效使用藥物前應該有完整的生理、心理、診斷評估。需合格的兒童精神科、兒科醫師開與處方。使用藥物前的注意事項1.藥物名稱？2.藥物對兒童的可能幫助？3.其他有幫助的方法是什麼？4.藥物需要服用多久？5.什麼時候會發揮作用產生療效？6.常見的副作用有哪些?7.有沒有較少見的嚴重副作用？8.服用藥物後會成癮/依賴嗎？會不會被濫用？9.建議劑量與使用頻率使用藥物前的注意事項10.服藥前後需要做什麼生化檢查？11.誰來追蹤藥物的進展？12.飲食有無禁忌?13.藥物與其他藥物的交互作用為何？14.服藥後需要特別的活動嗎？還是做什麼活動需要小心？15.什麼時候可以停藥？16.假如有副作用該怎麼辦？17.藥價？18.校護需要知道兒童的服藥狀況嗎?藥物的基本種類StimulantMedications興奮劑AntidepressantMedications抗憂鬱劑AntipsychoticMedications抗精神病藥物MoodStabilizersandAnticonvulsantMedication情緒穩定劑與抗癲癇藥物Anti-anxietyMedications抗焦慮劑SleepMedications助眠劑MiscellaneousMedications其他注意力缺失症/過動症藥物治療的基本原理針對注意力缺損過動症的神經傳導物質失調進行改善多巴胺功能不足正腎上腺素活性不夠ADHD治療單純ADHD藥物治療＝藥物治療加行為治療＞行為治療＞其他治療有合併其他心理社會問題藥物治療加行為治療＞藥物治療＞行為治療＞其他治療藥物治療-哪些情況須要用藥?-藥物是讓孩子安靜,變乖嗎?-藥物能根治問題嗎?-須長期使用嗎?-使用藥物需注意的事項-注意副作用-定期評估療效藥物治療常誤解的是吃藥治療這是不是鎮定劑會不會造成他生長發育的問題會不會影響他的智力聽說吃藥會變得呆呆的吃藥會變得更聰明正常人是否可以吃ADHD藥物治療確定療效(通過美國食品藥物管理局許可用於治療ADHD)•中樞神經興奮劑（Ritalin利他能，Concerta專思達）•Atomoxetine（思銳）其他•三環抗憂鬱劑•Clonidine(Catapress降保適)•Bupropion(Wellbutrin威博雋)中樞神經刺激劑Methylphenidate(MPH)全世界使用經驗超過50年，超過100篇高品質的研究報告第三級管制藥品適應症：ADHD、發作性嗜睡症Narcolepsy。AmericanAcademyofPediatrics.Pediatrics.2001;108:1033-1044.MPH藥物治療療效--減少疾病的核心症狀•增加注意力和集中度•降低衝動及增加耐性•減少過動不安的行為MPH藥物治療療效--改善相關表現減少攻擊和暴力的行為學業表現,包括寫字效果很明顯加強情緒穩定度的效果改善和同學之間的同儕關係改善孩子社會互動的品質降低過動兒和父母老師之間的緊張關係減少老師或父母要求或監督的程度增加孩子的得到讚美的機會增加父母老師對他正面看法的機會中樞神經刺激劑Methylphenidate(MPH)短效型(Ritalin)利他能（10毫克）•藥效約4-6小時•每天服藥2到3次•在臺灣用於治療ADHD已有數十年長效型(Concerta)專思達（18毫克、36毫克）•藥效約12小時•每天服藥1次•在臺灣用於治療ADHD不到十年中樞神經刺激劑Methylphenidate(MPH)MPH對百分之七十到八十的ADHD患童有明顯的療效。短效型MPH餐前服藥，服藥後一兩個小時藥效最佳長效型MPH提供對病人和其家庭較佳的方便性，提高患者私密性，因為學齡病人不需在學校投藥，而且一天一次的給藥方式，使病人對用藥有更高的遵醫囑性每日規則服藥是必要的，只有在明顯影響到胃