泌尿外科常见并发症应急预案与处理流程

泌尿外科常见并发症应急预案与处理流程河南圣德医院泌尿外科一膀胱尿道镜检查术并发症•膀胱镜检查术并发症指在膀胱镜检查、输尿管肾盂逆行输尿管导管置入术中所产生的尿道、膀胱损伤。1、前尿道损伤（1）挫伤：尿道粘膜完整，前尿道局部或散在粘膜血管出血。表现：a.检查术中尿道外口不同程度滴血、冲洗液不同程度变红；b.检查结束后不同程度的初血尿、尿频、尿急、尿痛。出现后处理如下：冲洗液变红轻度初血尿、尿频、尿急、尿痛影响视野不影响视野完成检查结束检查严重初血尿、尿频、尿急、尿痛多饮水、加强局部卫生留置尿管一周、预防性抗感染前尿道挫伤•（2）裂伤：尿道粘膜不同程度断裂，出血较重，不能继续进行进一步检查。一旦出现应立即停止检查，并如下处理：成功不成功留置尿管4周适当预防性抗感染拔出尿管后随访，必要时还需尿道可张经尿道镜置入导丝。导丝引导置入尿管经膀胱造瘘口置入导丝。导丝引导置入尿管成功不成功成功不成功高位膀胱造瘘若裂伤相对规整，膀胱造瘘后行尿道开放手术，修复尿道前尿道裂伤立即留置尿管•（3）前尿道断裂伤：在该检查术中发生断裂伤的可能行及小。一旦出现，在排除广泛撕脱伤的情况下，立即行高位膀胱造瘘并修补或吻合尿道。伤口规整伤口不规整或合并广泛撕脱高位膀胱造瘘、修补或吻合尿道高位膀胱造瘘，有液体外渗时行相应切开引流前尿道断裂伤4~6周拔出尿管，随访、必要时定期尿道扩张Ⅱ期行尿道疤痕切除、端-端吻合2、后尿道损伤•后尿道损伤部位与表现与前尿道损伤后表现有所不同，处理原则与流程同前尿道损伤。3、膀胱损伤•（1）膀胱粘膜挫伤：完成检查，术后多饮水，必要时留置尿管5~7天。•（2）膀胱粘膜裂伤出血多，影响视野，结束检查留置尿管7天；适当预性防抗感染治疗在膀胱不过度充盈、视野清楚的情况下可完成检查，手术结束后留置尿管5~7天；适当预防性抗感染治疗膀胱粘膜裂伤•（3）膀胱穿孔：为膀胱全层的贯穿性损伤，严重时合并周围脏器损伤。常见的有肠道损伤。单纯的小穿孔较大的穿孔留置尿管、严观病情，必要时禁饮食剖腹探查、膀胱修补结肠损伤小肠损伤有腹膜刺激征肠端-端吻合或肠修补结肠穿孔处近端造瘘膀胱穿孔结束检查二输尿管镜手术并发症•输尿管镜检查、取石术并发症指该手术中所造成的尿道、膀胱、输尿管损伤以及损伤后所至的不良结果。本节中尿道、膀胱损伤处理同上节。输尿管并发症概述处理如下：•输尿管手术的主要并发症是输尿管损伤，包括假道形成、穿孔、断裂、撕脱等，术后常见并发症是输尿管狭窄。据大量文献统计报告，输尿管损伤发生率为4.5~9%。•1术中并发症•（1）假道形成假道形成抽回导丝或导管，找到损伤处以上的输尿管腔留置支架管2~4周术后加强随访有无输尿管狭窄•（2）输尿管穿孔输尿管穿孔较小的穿孔，估计短时间内完成，可继续手术，但术中应降低水压，术毕放置双J管4~6周较大的穿孔，估计短时间内无法完成手术，留置导管于输尿管，改开放手术处理术后加强随访有无输尿管狭窄•（3）低钠综合征低钠综合征估计手术时间不长，插入输尿管导管，建立冲洗液回路，完成手术。立即利尿、急查电解质、纠正水盐电解质失衡估计短时间内不能完成时，放置支架引流，终止手术。•（4）输尿管粘膜袖状剥离输尿管粘膜袖状剥离停止进镜放置内支架管引流1~2月术后加强随访有无输尿管狭窄•（5）输尿管断裂或撕脱：是最严重的输尿管镜损伤并发症。输尿管断裂或撕脱立即停止手术，改开放手术下段输尿管撕脱缺损不长缺损长，不能直接吻合输尿管膀胱吻合术中断输尿管撕脱输尿管膀胱角吻合输尿管膀胱角吻合或膀胱瓣吻合，或与对侧输尿管吻合估计缺损断较长，无法与膀胱或对侧输尿管吻合，行回肠代输尿管手术技术水平有限行输尿管断端引流、肾穿刺造瘘•(6)器械则断于腔内：比较少见。器械则断于腔内立即用异物钳取出成功失败开放手术取出•2、术后早起并发症•（1）血尿多由于粘膜损伤，一般不发生大出血。血尿一般出血较多适当利尿，1~3天应用止血药，多补充液体•（2）发热输尿管镜手术后发热尿培养及药敏试验以备指导治疗加强抗感染治疗存在尿路梗阻放置双J管及尿管成功不成功无好转趋势，行穿刺肾造瘘引流合并腰腹痛者行B超或CT检查•（3）肾绞痛输尿管镜术后肾绞痛解痉、镇痛缓解不缓解B超CT了解有无尿路梗阻留置双J管若为结石梗阻，再次输尿管镜碎石取石术后留置双J管•（4）膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流留置尿管并适当延长拔管时间•3、术后晚期并发症•输尿管狭窄或闭锁是输尿管镜手术的晚期并发症。•严格的随访十分重要。输尿管镜手术后随访半年~1年输尿管狭窄或闭锁狭窄段＜3cm下段长段狭窄中上段长段狭窄狭窄段切除端段吻合术输尿管膀胱角吻合或膀胱瓣输尿管下段成形术回肠代输尿管是或自体肾移植三、MPCNL或PCNL术并发症•MPCNL的并发症在很大程度上是因为没有按照手术的原则进行，若严格按照操作规程进行，这些并发症是可以避免的。相关的并发症可在穿刺建道、碎石取石、肾造瘘管的插入过程中产生。国外报道MPCNL的并发症发生率在6%~41%之间。•1、术中出血•（1）穿刺建道时的出血穿刺建道时的出血调整扩张器的深度来进行压迫止血成功，继续手术不成功可剥鞘内放置大小一致的尿管并夹管10分钟不成功放置肾造瘘管结束手术，夹闭肾造瘘管1~3小时。利尿，严观生命征及腰腹部情况。1~3小时后开放肾造瘘管，尿色转清，7天后经瘘道手术腹部包块进行性增大、血色素进行性下降，甚至休克，立即开放手术1~3小时开放造瘘管，尿色或引流液颜色变化无明显转清，保守治疗无效，在排除复杂性损伤的情况下，可行高选择性肾动脉栓塞•（2）碎石取石时出血碎石或取石中的出血将灌注液改为冰盐水，持续冲洗一段时间成功，继续手术无效于鞘尿置入大小一致的尿管并夹闭10分钟观察是否继续出血无效，停止手术，放置肾造瘘管结束手术，并夹闭造瘘管1~3小时，严观生命体征。•（3）术后出血：几乎所有病人均有不同程度出血，一般12~24小时内逐渐转清。若超过24小时仍无止血倾向，应高度重视。超过24小时无止血倾向严观生命征及局部情况，动态血常规检查，必要时B超或CT检查出现腹部包块，包块进行性增大，血色素进行性下降立即行开放手术无较大血肿予DSA检查、超选择性肾动脉栓塞术•2术中损伤临近器官•（1）胸膜损伤胸膜损伤放置肾造瘘管立即停止手术胸片了解胸腔及肺部情况，必要时行胸腔闭式引流•（2）十二指肠损伤十二指肠损伤立即停止手术，开放行十二指肠修补术•（3）结肠损伤结肠损伤经肾造瘘管造影造影剂未进入腹腔保守治疗，1~2周逐步拔出肾造瘘管造影剂进入腹腔行开放手术•3感染MPCNL术后高热、寒战积极抗感染、支持治疗，严观生命征，防止感染性休克出现保持引流管通畅•四PKVP术并发症•1出血•（1）术中出血术中出血点状出血区域出血静脉窦开放出血弥漫性渗血点止血、旁止血两侧止血面止血牵拉尿管压迫止血立即静脉推注6-氨基己酸4~6g•(2)近期出血PKVP术后近期出血（术后7天内）加大冲洗速度、严观病情有效无效继续加大冲洗速度、严观病情，并且牵引尿管有效无效电切镜检查止血，必要时行开放止血•（3）远期出血PKVP术后远期出血（7~30天）轻度出血口服抗生素、大量饮水中、重度出血膀胱内大量血块膀胱内无大量血块电切镜或金属尿管清除血块后留置三腔尿管，持续膀胱冲洗并给予抗生素及止血治疗留置三腔尿管，持续膀胱冲洗并给予抗生素及止血治疗•（4）TURP综合征TURP综合征①立即给予吸氧静脉推注地米10mg及利尿剂40mg，必要时看从复使用；②纠正低钠血症：3%~5%的氯化钠100~500ml，必要时输血浆或白蛋白提供血浆渗透压；③严观生命征④根据有无心衰及肺水肿、血电解质结果调整治疗