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肺动脉高压的分类和诊断VallerieV.McLaughlin,MD,FACC,FAHA,FCCPAssociateProfessorofMedicineDirector,PulmonaryHypertensionProgramUniversityofMichiganHealthSystemDr.McLaughlin接受来自GlaxoWellcome,UnitedTherapeutics,Actelion,Myogen,Pfizer,AccredoTherapeutics,CoTherix,andEncysive的研究支持另外，她还是Actelion,Encysive,CoTherix,Myogen,Pfizer,PriorityHealthCare,Caremark,andUnitedTherapeutics.的顾问和指导委员会成员，办公室发言人。肺动脉高压的分类1.肺动脉高压2.肺静脉高压3.与呼吸系统疾病和/或低氧血症并发的肺动脉高压4.慢性血栓形成和/或栓塞性疾病导致的肺动脉高压5.直接影响肺血管的疾病导致的肺动脉高压世界卫生组织19982003年Venice肺动脉高压（PAH）分类•散发的肺动脉高压（IPAH）•家族性的肺动脉高压（FPAH）•与以下情况有关：–结缔组织疾病–先天性心脏病–HIV感染–药物和毒物–其他•肺动脉高压合并显著的静脉和/或毛细血管异常–肺静脉阻塞性疾病–肺毛细血管的多发性血管瘤•永久性的胎儿循环肺动脉高压的发病机理Gaine,JAMA2000;284:3164正常可逆性病变不可逆性病变有哪些依据可以考虑PAH？临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图有哪些依据可以考虑PAH？临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图•呼吸困难•心绞痛•晕厥•浮肿•雷诺氏现象有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图•家族史•结缔组织疾病•先天性心脏病•门脉高压–OLT的候选者•深静脉血栓形成/肺栓塞病史•食欲抑制剂/药物的使用•HIV有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图•肺动脉高压的特征–P2亢进–右心室扩张–三尖瓣返流的收缩期杂音–肺动脉瓣返流的舒张期杂音–右心室S4•右心衰竭的特征•颈静脉扩张－V波–右心室S3–肝肿大–浮肿–腹水肺门扩大外周血管稀疏（剪枝状）右心室扩大到胸骨后的空间有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图RVHRVstrainRADRAE有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PAH?超声心动图YesNoTR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常Rationale胸骨旁长轴切面胸骨旁短轴切面心尖四腔切面三尖瓣返流有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationalePH是由LH疾病引起的吗?超声心动图Yes有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗YesPH是由LH疾病引起的吗?超声心动图YesPH是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究No异常的形态学、分流:外科、药物治疗PAH或进一步评价其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、,SLE,HIV感染:药物治疗PAH并且进一步评价其他的原因NoYes•HIV导致的PAH在组织学和对治疗的反应与特发PAH相似有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗YesPH是由LH疾病引起的吗?超声心动图YesPH是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究No异常的形态学、分流:外科、药物治疗PAH或进一步评价其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、,SLE,HIV感染:药物治疗PAH并且进一步评价其他的原因NoYes是慢性PE吗?VQ扫描No肺通气/灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图TR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常PH是由LH疾病引起的吗?超声心动图LV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗PH是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究异常的形态学、分流:外科、药物治疗PAH或进一步评价其他的病因PH是由CTD,HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、,SLE,HIV感染:药物治疗PAH并且进一步评价其他的原因是慢性PE吗?VQ扫描PH是肺疾病引起的吗?PFT’s,动脉血氧饱和度解剖学检查(CT,MRI能提供有用的、但不确定的诊断信息):可行血栓动脉内膜剥脱术和药物治疗慢性PE能确定可以作手术吗?肺动脉造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNoVQnormalYesPH是肺疾病引起的吗?PFT’s,动脉血氧饱和度YesNoPH导致哪些的限制?功能分级;6分钟步行试验•6MW距离是生存率的强烈预测因子:•332:20%3年存活率•332:92%3年存活率Miyamotoetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:487-492实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱:药物治疗、吸氧,适当的正压通气,并进一步评价其他的致病因素不论PH的病因是什么，记录运动能力:记录最初的情况、预后及疾病进展以及对治疗的反应Yes肺动脉的血液动力学情况?RHC记录PA压力,PCWP(LVo或LA压，如果PCWP不能取得或不确定),transpulmonarygradient,CO,PVR,MVO2,对血管扩张剂的反应:诊断PAH,或者如果没有其他明确的病因可诊断IPAHNo实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱:药物治疗、吸氧,适当的正压通气,并进一步评价其他的致病因素PH是肺疾病引起的吗?PFT’s,动脉血氧饱和度不论PH的病因是什么，记录运动能力:记录最初的情况、预后及疾病进展以及对治疗的反应PH导致哪些的限制?功能分级;6分钟步行试验心导管检查•排除先天性心脏病•测量肺动脉楔嵌压或LVEDP•查明病情的严重性和预后•测定血管扩张药的疗效几乎对每一个怀疑肺动脉高压的患者都要进行心导管检查肺动脉高压进展的原理图TimePAPPVRCO无症状的/代偿的有症状的/失代偿的症状阈值右室功能不全恶化/失代偿的CO=TPGPVR测定肺动脉的扩张储备试验药物•静脉注射腺苷•静脉注射前列腺环素•吸入一氧化氮RichSetal.NEnglJMed.1992;327:76-81.01224364860Months406080100%Survival507090RNRUICNIH大剂量CCBs对PPH生存率的影响－根据反应情况(Years)长期治疗CCB有效者长期CCB治疗无效3833302213833211912740Subjectsatrisk,n累及生存率长期治疗CCB有效者长期治疗CCB无效者0.2.4.6.81024681012141618O.Sitbonetal.Circulation2005:inpressIPAH的生存率长期CCB的治疗反应p=0.0007治疗有效的定义•平均PAP降低最少20%•平均PAF降低到35-40mmHg•CO含量不变或增加随访服用CCB的患者了解安全性和治疗的有效性是非常重要的BadeschetalCHEST2004;126:35S-62S口服CCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]继续CCB治疗持续有效(3)阳性NegativeAtrioseptostomy+LungTransplantationNoimprovementordeteriorationYesNoPAH的治疗功能分级II/III/IV(1)急性血管反应试验[AforIPAH,E/CforotherPAH](2)一般治疗口服抗凝药[BforIPAH,E/CforotherPAH]±diuretics±oxygen[E/A]±digoxinPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]EndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SPAH的治疗功能分级II/III/IV(1)一般治疗口服抗凝药[BforIPAH,E/CforotherPAH]+diuretics+oxygen[E/A]+digoxin急性血管反应试验[AforIPAH,E/CforotherPAH](2)NoimprovementordeteriorationAtrioseptostomy+LungTransplantationPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoNegative血管内皮受体拮抗剂(波生坦)[A]or长期静脉注射依前列醇[A]or类前列腺素SQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])功能分级III级(5)62.5mgbid125or250mgbid-40-200204060波生坦(n=144)安慰剂(n=69)基线4周8周16周p=0.0002步行距离(m)Mean±SEMBREATHE-1:步行试验ITT16周时的变化80RubinLJetal,fortheBREATHEStudyGroup.NEnglJMed.2002;346:896-903.BREATHE-1:结果随时间延长临床情况恶化无事件生存率(%)时间(周)02550751000481216202428p=0.0015p=0.003889%63%波生坦(n=144)安慰剂(n=69)波生坦(n=35)安慰剂(n=13)95%87%*Timetoclinicalworsening=Shortesttimetoeitherdeath,prematurewithdrawalorhospitalizationduetoPHTworsening,orinitiationofepoprostenoltherapyRubin,etal.NEnglJMed2002波生坦治疗预计的生存率和实际观察的生存率Eventrate/year(exponential):5.5%061218243036时间(月)1691671631531132316Patientsatrisk0102030405060708090100累积生存率(%)预计生存率