脊索瘤

脊索瘤概论：•脊索瘤（Chordoma）是一种罕见的原发性恶性肿瘤，位于脊椎椎体和椎间盘内，大多数脊索瘤起源于椎骨附近骨内脊索残留物而不是椎间盘。主要好发于50～60岁的中老年，亦发生于其他年龄。两性均可累及，发病率无差异。其生长缓慢，在出现症状前，往往已患病5年以上。50％在骶尾部，35％位于蝶枕部，其他依次为颈、胸、腰椎部。骶尾部肿瘤，常见于40～70岁年龄组，而蝶枕部肿瘤则常见于儿童。前者由于溶骨可见骶骨有破坏，罕见有成骨现象。如果肿瘤侵犯脊柱，通常可出现脊髓压迫征，直接浸润，累及腹膜后组织。肿瘤足够大时可以造成肠腔狭窄，或侵犯膀胱。肛查可在直肠外扪到肿块，蝶枕部脊索瘤也可侵及鼻咽部等，影响各个颅神经。发生学：•脊索瘤（Chordoma）起源于胚胎残留的脊索组织，故称脊索瘤。在胚胎期间，脊索上端分布于颅底的蝶骨和枕骨，部分达颅内面，并与蝶鞍上方的硬脑膜相衔接，脊索的下端分布于骶尾部的中央及中央旁等部位。当胎儿发育至3个月时脊索开始退化和消失，仅在椎间盘内残留，即所谓髓核。如果脊索的胚胎残留在上述部位滞留到出生后，可逐渐演变成肿瘤。因此脊索瘤好发于颅底蝶骨枕骨底部及其软骨结合处的周围及髓尾部。脊索瘤位于蝶枕部占35%，脊柱部占15％，骸尾部占50％。发病率1脊索瘤年发病率为0．2一0.5/10万人口。占骨性肿瘤的1％一4％。颅底脊索瘤占颅内肿瘤0.1％一5％。2国内自白希清1932年首次报道脊索瘤以来，迄今仅100例左右。（2001年）病理•肉眼观察，肿瘤质地软，呈白色半透明的胶冻状；多少带有红褐色的色调，为肿瘤变性的产物；肿瘤中间多有包膜，将肿瘤分割成大小不等的多叶状。肿瘤内可有出血和囊变。肿瘤早期与周围脑组织的界限尚较清楚，晚期则界限不清，向周围海绵窦、颅底骨、鼻旁窦腔浸润，破坏邻近骨质和神经组织，引起颅底骨质的破坏。典型的脊索瘤镜下以富有染色质核的小泡状细胞构成，瘤内较多空泡细胞为其特征。近10％脊索瘤细胞可见细胞核分裂、细胞过多、多形现象，形成空泡较少，呈恶性表现。脊索瘤的超微结构特点如下脊索瘤组织内可见空泡细胞、多突起细胞、非空泡细胞及各种过渡的细胞形态，但典型的脊索瘤主要以空泡细胞为主。Pardo-Mindan等报道其特征性的超微结构为粗面内质网包绕线粒体而形成的复合体，而Suster等则描述为肿瘤细胞胞体较大，形态不规则，胞膜表面有胞吐小泡及微绒毛，相邻胞膜之间可见桥粒连接，胞浆内有散在的核糖核蛋白体及糖原颗粒，高尔基复合体多见，微丝丰富，空泡数量及大小不等，肿瘤间质黏液丰富。病理上脊索瘤可分为：①普通型又称典型型，占脊索瘤总数的80％一85％。多见于40一50岁左右的成人，20岁以下少见，无性别差异。瘤内无软骨或其他间充质成分。病理上细胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色阳性，电镜见核粒；该特征有助于和软骨肉瘤区别，后者免疫染色阴性，电镜无核粒②软骨样脊索瘤，占脊索瘤总数的5％一15%，其镜下特点除上述典型所见外，尚含有数目不等的软骨样区域。本型发病年龄较轻。③非典型型脊索瘤，占脊索瘤的10%，含普通型成分和恶性间充质成分，镜下表现为肿瘤增殖显著减少，并可见到核分裂象。少数肿瘤可经血流转移和蛛网膜下隙种植性播散。本型可继发于放疗后或良性型恶变，常在诊断后6一12个月死亡。脊索瘤的免疫组织化学特征•脊索瘤起源于胚胎残留的脊索组织，因此脊索瘤对上皮性抗原，如Keratin(角蛋白)、EMA(上皮细胞膜抗原)、S-100蛋白等为阳性反应，而对Vimentin(波形蛋白)呈中等强度的阳性反应。说明它具有向间叶细胞分化的倾向。临床表现•颅内脊索瘤一般生长缓慢，病程较长，平均可达3年以上。头痛为最常见的症状，约70％的病人有头痛，常呈弥漫性，可向后枕部或颈部扩散。头痛性质呈持续性钝痛，一天中无明显变化。如有颅内压增高则势必加重，头痛原因考虑与肿瘤浸润颅底有关。如头痛位于枕颈部，头颈部活动可加重或诱发疼痛，常提示枕骨髁受肿瘤侵犯。展神经受损引起的复视亦多见（60％一90%）。多发性脑神经损害和长束损害也较常见。约一半患者可出现鼻塞、咽部异物感和吞咽不适，原因是由脊索瘤突入鼻咽部引起。脊索瘤具有如下恶性特征•①肿瘤位于颅底和脊柱，容易侵犯颅脑、重要神经血管和脊髓，易对机体产生不良后果；•②肿瘤呈浸润性生长，无明显包膜；•③部分脊索瘤在病变发生的若干年后可经血流转移到肺、肝、肾、心或其他脏器，个别病例有蛛网膜下腔内种植性转移，可以播散到脊髓及马尾；•④不易彻底切除，术后复发率高；•⑤预后差，确诊后患者在数年内死亡。1．根据脊索瘤的临床表现，可分为：（l）斜坡型脊索瘤：主要表现为Ⅵ、Ⅷ脑神经损害的症状，同时可伴有对侧的长束损害。其中，双侧展神经损坏为其特征。如肿瘤向小脑脑桥角发展，可出现听力下降、眩晕、耳鸣等症状。因肿瘤常压迫第三脑室后部和导水管，使之向后上方移位，故斜坡型脊索瘤可伴有一定程度的脑积水，但颅内压增高的症状因肿瘤生长缓慢而不明显。斜坡型脊索瘤常突到鼻咽或浸润1个或多个鼻旁窦而在神经受累以前引起鼻咽症状，如此时察看鼻咽腔，约30％的患者可发现肿瘤。•(2）鞍旁型：由于展神经在颅内行程较长，且展神经的近端常是肿瘤的好发部位，因此鞍旁型脊索瘤主要表现为以展神经（Ⅵ）受累为主的Ⅲ一Ⅵ对脑神经损害的症状。(3）鞍内型：表现为视力减退、视野缺损及垂体功能紊乱。男性可表现为性欲减退、阳痿；女性则表现为闭经。•2．另外，ALMeft(1997）等根据肿瘤的解剖部位以及手术入路提出一种新的分型方法，有较强的实用性。(1)Ⅰ型：肿瘤局限于颅底单个解剖腔隙（如蝶窦、海绵窦、下斜坡、枕骨髁等），瘤体小，症状轻微甚至无症状。此型易于全切除，预后较好。(2）Ⅱ型：瘤体较大，侵犯2个或2个以上颅底解剖腔隙，但通过一种颅底入路可切除肿瘤。临床上以此型最多见。(3)Ⅲ型：肿瘤广泛浸润颅底多个解剖腔隙，需联合应用2种或2种以上颅底入路才能切除肿瘤。此型肿瘤手术难度大，疗效较差。•1、黄德亮等将其分为四型：①蝶鞍型：包括蝶鞍、蝶窦、鞍旁、鞍上、鞍背和颅中窝等。②斜坡型：包括斜坡、鼻咽部、脑干前方和岩尖等。③枕颞型：包括颞骨底、颈静脉孔及其周围区域和颅后窝等。④广泛型：超出以上某一个类型，范围累及临近区域或延伸到颅底以上者。•2、周定标将脊索瘤分为五型，①鞍区型：肿瘤累及视路和垂体，出现视野缺失和视力减退或垂体功能低下，表现为性欲减退、毛发脱落、乏力、易倦等，或丘脑下部受累出现肥胖、尿崩及嗜睡等。②颅中窝型，肿瘤向鞍旁颅中窝发展，表现为第Ⅲ～Ⅵ对脑神经麻痹，尤以外展神经多见，可出现海绵窦综合征。③斜坡-后颅窝型，肿瘤突向后方压迫脑干、脑神经和基底动脉，常有双侧锥体束征，出现眼球震颤、共济失调及脑神经麻痹。④鼻咽型：主要位于鼻咽腔，出现鼻塞、鼻出血、下咽和通气困难，鼻腔常有脓性分泌物。⑤混合型：肿瘤巨大，范围广泛，症状复杂。眶上裂圆孔卵圆孔棘孔三叉神经压迹弓状隆起视神经管视交叉前床突垂体窝破裂孔鞍背颅底内面观辅助检查•1、头颅X像：X线检查最大的变化为颅底骨质的破坏，范围可涉及鞍背、斜坡、前后床突、颅中窝底、蝶骨大翼、蝶窦、岩尖等，溶骨常偏重于一侧。肿瘤内常见不规则斑点状或片状钙化，以鞍后、鞍旁分布较多。•2、脑血管造影：椎动脉造影显示基底动脉向背侧，或侧向移位。颈动脉造影显示颈动脉虹吸段拉直抬高，中颅窝肿瘤可见大脑中动脉向上移位。由于肿瘤血供稀少，所以肿瘤部位常表现为无血管区或血供贫乏区。•3、CT扫描：CT扫描显示脑瘤呈等或略高密度，增强后可表现轻至中度不规则强化，颅骨破坏和瘤内钙化斑块显示清楚。•4、MRI图像：MRI图像呈混杂性信号，T2加权像信号多高于Tl加权像，Tl加权像可见骨组织被软组织取代，表现为不均匀低或等信号。T2加权像为不均匀高信号，使肿瘤和邻近神经组织有正常的分界。x线表现•颅底脊索瘤多见于蝶枕软骨联合、蝶鞍附近及岩骨等处。肿瘤发生于斜坡，可向四周伸展，伸入蝶骨，使蝶骨体和蝶骨大翼发生骨质破坏，并可侵犯筛窦、蝶窦、枕骨大孔或枕骨。蝶鞍可显著破坏。骨质破坏边界尚清楚，可有小碎骨片残留和斑片状钙化，并可有软组织肿块凸人鼻咽腔。脊索瘤肿块突入颅腔时可使钙化松果体移位，偶可引起颅内高压。有文献报道，根据x线片及肿瘤主要部位可将颅底脊索瘤分为鞍区型、颅中窝型、斜坡型、枕骨大孔型(或下斜坡型)和桥小脑角型。由于x线片的密度分辨率的局限性和三维结构的重叠，一般仅能观察到较大肿瘤的骨质破坏，表现为溶骨性骨破坏内有斑片状钙化。鞍区型肿瘤主要向前长入鞍内及向鞍上生长，x片上见蝶鞍扩大及鞍背、后床突及斜坡上部骨质破坏为主要改变。颅中窝型肿瘤多向一侧中颅窝生长，侵及海绵窦、眶后壁、三叉神经等，x线片可见蝶鞍正常，鞍背及后床突、斜坡上部骨质破坏，常伴有一侧岩骨尖吸收破坏。CT表现•颅底脊索瘤的cT扫描一般应包括轴位和冠状位，轴位扫描可明确病灶中心部位和边缘情况以及周边骨质的改变；冠状位扫描能清楚地显示肿瘤颅内外侵犯的范围和程度。鞍区脊索瘤多较斜坡脊索瘤体积大，因为斜坡周围空间小，小的肿瘤便可压迫桥前池及脑干引起相应的症状而就诊，鞍区由于周围结构并不致密，蝶鞍上方的鞍上池、下方的蝶窦及两侧的海绵窦为病变的生长提供了较大的空间，肿瘤较大时才出现临床症状。典型的颅底脊索瘤，cT平扫表现为位于中线的、边界清晰的、具有膨胀性的软组织肿块，内有散在斑片状钙化，少数可见反应性骨硬化，边缘呈分叶状或模糊不清，无瘤旁脑组织水肿区。病变多为混杂密度或等密度。起源于斜坡的脊索瘤，邻近骨质结构破坏，以斜坡、蝶骨体及岩骨尖的溶骨性破坏为特点。肿瘤易侵犯鼻咽部、副鼻窦及眶内。静脉注入对比剂后增强扫描，病灶轻至中度强化，原低密度灶无强化，原等密度或稍高密度灶强化。肿瘤较大时，可见相应的脑组织、脑池和脑室系统受压的表现。MRI表现•MRI是术前诊断和术后评价脊索瘤的最佳影像检查手段。MRI软组织分辨率高，避免了cT上的颅骨伪影，在颅底肿瘤的诊断中具有独到之处，能明显示肿瘤的部位、范围及肿瘤对海绵窦、脑神经等重要结构的侵犯情况。肿瘤主要发生于斜坡、蝶鞍，可自斜坡向下至寰椎导致颅内外联合受累，MRI可以清楚显示肿瘤对邻近结构如海绵窦、斜坡、蝶窦、枕骨大孔、鼻咽等的侵犯。T1WI肿瘤信号不均，常低于或等于脑组织的信号强度，在斜坡黄骨髓的高信号衬托下易被发现。T2WI肿瘤表现为高信号，79％的病例呈不均匀高信号，可能是含丰富液体成分的空泡蜂窝状结构的表现。T2WI显著高信号是脊索瘤有别于鼻咽癌、垂体瘤等需鉴别诊断肿瘤的特征征象，也反I映了脊索瘤的组织学特性，其肿瘤组织主要由长T2弛豫时间的黏液间质和分泌黏液的液滴状瘤细胞构成。肿瘤内钙化和血管常表现为不规则的低信号区，两者有时不易鉴别。静脉注入对比剂后，呈中等到显著不均质“蜂房样”、“颗粒样”强化。脊索瘤患者的动态增强研究显示颅底脊索瘤呈持续缓慢强化，其时间一信号强度曲线分上升期、平台期和消退期，240s内无峰值，平均27min达到高峰，在未治肿瘤与术后残留肿瘤间无差异。脊索瘤的强化特点直观地反映了肿瘤组织的生物学特性，缓慢强化说明其血供并不丰富；持续强化可能是肿瘤细胞或黏蛋白有吸附积聚Gd—DTPA的作用所致。颅底脊索瘤在临床上表现为多对脑神经渐进性损害，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ对最多见研究显示，多平面重建(MPR)在显示颅底肿瘤与脑神经的空问位置关系方面也发挥着重要的作用。MPR结合了常规MRI软组织分辨率高和容积扫描三维重建的优势，能明确地从软组织中辨认出相关的脑神经，并根据其走向，选用平面重建或曲面重建，完整地显示脑神经的形态、走向及其与邻近结构的关系。鉴别诊断•成年患者有长期头痛病史，并出现一侧展神经麻痹者，应考虑到脊索瘤的可能，但确定诊断尚需借助x线、CT和MRI等影像学检查。同部位脑膜瘤可引起局部骨质受压变薄或骨质增生，而少有溶骨性变化。DSA常见脑膜供血动脉增粗，有明显的肿瘤染色。脊索瘤如向后生长应与小脑脑桥角的听神经瘤作鉴别。听神经瘤在颅骨平片和CT上主要表现为内听道的扩大和岩骨嵴的吸收。MRI常有助鉴别诊断。鞍区部位的脊索瘤需