腰椎间盘感染

椎间隙感染滨州医学院附属医院疼痛科赵庆祥概述发生于椎间盘的一种较少见的感染性疾病血供差，抗感染能力较弱，修复能力相对较弱侵蚀上、下椎体骨缘，并不是只累及椎间盘腰椎75%，颈椎10—20%，胸椎10%分类椎间隙炎原发性13YKIDs继发性0.1%--3%血源性细菌性感染原发性无菌性炎症自身免疫性反应手术治疗继发性其它病因学术前已有泌尿系统或呼吸道感染者1糖尿病患者2机体免疫力低下的患者3易感因素金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革兰氏阳性菌发热：持续性不规则发热，37.5—38摄氏度，低热甚至正常。腰部疼痛：短时良好后剧烈疼痛，白天轻，夜间重，常因床铺震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重。少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉。症状临床表现强迫体位椎旁肌痉挛性紧张深压痛和叩击痛直退抬高试验受限但无明显下肢感觉异常体征实验室检查白细胞计数可升高或正常血液的黏稠度ESR明显加快红细胞大小与数目45ｍｍ/ｈ血液的密度非特异性急性时相蛋白CRP值升高６ｈ明显升高，２４—４８ｈ达峰值半衰期２４ｈ25ｕｇ/ｍｌ实验室检查血液细菌培养：１０％阳性率经皮穿刺椎间盘抽吸切割术细菌培养诊断的敏感性、特异性：９１％，１００％病理学诊断的敏感性、特异性：９０％，７５％影像学检查X线片：受累椎体上、下边缘模糊，椎体骨质疏松和终板侵蚀性破坏较晚期，感染部位的上、下椎体骨质呈溶骨性破坏后逐渐发生骨质增生硬化、相邻椎体骨性融合影像学检查CT早期表现为相应椎间隙有低密度软组织影以后可显示椎间隙变窄，椎体破坏与硬化腰大肌与椎体间脂肪间隙消失影像学检查MRI早期诊断椎间盘炎的最佳检查方法动物实验表明：敏感性、特异性及准确性：93％，97％，95％T1加权像椎间盘及临近椎体信号降低，T２加权像椎间盘及临近椎体信号增强轴位片可见椎管周围组织界限不清，椎管内有软组织突入，层次分界不清晚期MRI则表现为椎间隙变窄，椎体边缘因硬化而呈低信号鉴别诊断发热、盗汗和消瘦等全身症状腹部可触及寒性脓肿腰椎结核WBC不高，淋巴细胞ESRX线可见椎间隙变窄或椎体破坏，腰大肌阴影增宽鉴别诊断腰痛以夜间为甚，卧床休息不缓解X线可见椎弓根或椎体破坏腰椎转移性肿瘤绝大多数不累及椎间盘邻近椎体骨质变化不对称嗜酸性粒细胞，碱性磷酸酶鉴别诊断剧烈腰痛，腰椎活动受限高热、畏寒脊椎化脓性骨髓炎WBC2.0*104,N:90%X线片可见椎体破坏或骨密度有时可见死骨形成，椎间隙正常治疗保守治疗严格卧床制动抗生素治疗理疗、高压氧对症（止痛）保守治疗早期、大量、广谱、联合、持久头孢唑啉、妥布霉素与克林霉素（针对金葡、G＋球菌）甘露醇125ｍｌivgttBid5－10天症状严重者，可予地塞米松10ｍｇivgtt10D—2W,后改用口服剂量逐减。同时使用非甾体类消炎镇痛药2月物理治疗：超短波治疗无温热感，在温热感觉阈下无热量(I级剂量）急性炎症早期、水肿早期、血液循环障碍部位高压氧保守治疗手术治疗有些主张早期手术可尽快尽早缓解患者病情，但可能使感染扩散保守治疗2—3周控制不满意或椎体破坏超过50％或伴神经受损症状前入路病灶清除和融合术、经后路病变椎间盘切除术椎管探查冲洗、灌注、经皮穿刺椎间盘病灶清除下床指征•⑴症状变化：腰痛明显减轻，VAS评分表示应不超过3分，即疼痛不影响睡眠，不需应用止痛药物（不包括多塞平）；•⑵体征变化：仰卧挺腹实验、挪臀实验、震床实验、局部压、叩痛阴性（必须的）；•⑶实验室检查变化：血沉、血常规、C反应蛋白正常，血沉检查正常至少2次（间隔1周以上检查）；主要依据症状、体征、实验室检查、抗生素、激素的停药时间而定下床指征•⑷影像学变化：因椎间隙感染后影像学检查X片、CT、MRI改变时间较长，不作为下地指征参考；•⑸用药变化：抗生素由大剂量冲击治疗转为预防性应用（2日/次或3日/次），地塞米松由静脉改为口服每日不超过0.75mg下地必须佩带胸腰支具、从诊断确立绝对卧床至少30天。椎间隙感染常表现为剧烈的腰痛，床上活动受限，其疼痛程度超过术前，患者极度的恐惧。护士要给予正确的疏导，使患者理解健康恢复的渐进性，使其对疾病的恢复有一个客观的认识；让患者学会简单的缓解不适和预防并发症的方法，使其消除其怨恨情绪和不信任感，增强战胜疾病的信心，主动配合治疗和护理工作。护理-（1）心理护理指导患者家属保持镇静，尽量减少如开关门窗，按摩腰部等可能引起疼痛的动作。指导其疼痛发作时做慢节律的深呼吸10—20次，放松紧张情绪。遵医嘱予以有效的止痛剂，减轻患者的疼痛程度并防止成瘾，必要时给予静脉止痛泵治疗。当患者疼痛发作停止后，要在精神上予以安慰、鼓励，使患者尽量保持安静，减少疼痛发作的次数。护理-（2）疼痛护理患者呈强迫体位，翻身时常因疼痛而突然中止，应在疼痛间歇期或使用止痛剂后给患者翻身。注意褥疮的发生。必要时戴腰围，以保护腰部，保持腰部固定，不弯曲、不扭转，要手扶住患者的肩胛部和髋部同时翻动，背部可用软枕顶住。在疼痛间歇期做四肢的功能锻炼，防止废用性肌肉萎缩、关节僵硬及下肢静脉血栓的形成。禁止进行腰部的锻炼。护理-（3）体位护理采取少量多餐，合理搭配，以进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食。多食水果，多饮水、保持大便通畅，防止便秘，避免排便用力而引起疼痛。个别患者出现腹胀时可给予四磨汤口服，番泻叶泡茶饮或肛管排气。护理-（4）饮食护理交代患者不要饮浓茶、咖啡等影响睡眠。指导患者睡前喝牛奶及全身放松、听柔和的音乐等有助于帮助睡眠的方法。必要时遵医嘱适量用药，一般以口服止痛为主。护理-（5）失眠护理预防提高自身抵抗力预防感染（上呼吸道、泌尿系统等）术前常规检查和排除潜在机体感染术中无菌操作术后常规预防性使用抗生素谢谢！