腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症潍坊市人民医院脊柱外科厉锋腰椎间盘突出症定义：椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，使腰腿痛最常见原因。病因椎间盘的退性行变：损伤：积累伤力是椎间盘变性的主要原因遗传因素：妊娠：盆腔、下腰部组织充血明显，各种组织结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力。分型及病理⑴膨隆型：纤维环部分破裂，而表层完整—大多保守治疗可缓解或治愈.⑵突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖—常需手术治疗。⑶脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离（容易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效）⑷Schmorl结节及经骨突出型—无需手要治疗临床表现１：年龄：20～50岁青壮年患者，男女比例4～6:1，20岁以内患者占6%左右，老年人发病率最低。２：病史：由弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重物或突然作扭腰动作过程中症状１.腰痛：本病突出的症状，发病率约91%，窦神经受刺激引起。２.坐骨神经痛:原因？３.马尾神经受压：正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便功能障碍，鞍区感觉异常。体征１.腰椎侧突，是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。如突出髓核在神经根外侧，上身向健侧弯曲；如突出髓核在神经根内侧，上身向患侧弯曲可松弛受压的神经根缓解疼痛。（神经根无粘连时）体征２.腰椎活动受限：其中以前屈受限最明显。３.压痛及骶棘肌痉挛：４.直腿抬高试验及加强试验：正常神经根有4mm的活动度，下肢可抬高60°～70°，本病患者由于神经根受压或粘连使神经根滑动度减少或消失，肢体抬高在60°以内就出现坐骨神经痛。神经系统异常１；感觉异常：80%的患者有感觉异常。Ｌ5神经根受累，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；Ｓ1神经受累外踝附近及足外侧痛、触觉减退。（关键点/关键肌？）２；肌力下降：Ｌ5神经根受累时，踝及趾背伸肌力下降，Ｓ1神经受累时趾及足跖屈力减退。（肌力分级）３；反射异常：Ｓ1神经受累踝反射减弱或消失，马尾受压则肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。（反射中枢）特殊检查X线平片X线造影B型超声检查CTMRI电生理鉴别诊断（一）1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别.(1)腰肌劳损和棘上,棘间韧带损伤.(2)第3腰椎横突综合症.(3)椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症.(4)腰椎结核或肿瘤.鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤（肿瘤生长缓慢，呈进行性损害）椎管狭窄症（以下腰痛，马尾神经或腰神经根受压，及神经源性间歇性跛行为主要特点）鉴别诊断（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别梨状肌综合征：直腿抬高阳性，神经定位不明确，髋关节外展，外旋位抗阻力时（梨状肌强直试验）可诱发症状盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或双下肢痛。治疗1.非手术治疗.目的:使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫.适应症:(1)年轻、初次发作或病程较短者.(2)休息后症状可自行缓解者.(3)X线检查无椎管狭窄者.方法:(1)绝对卧床休息.(2)持续牵引.(3)理疗、推拿、按摩.(4)皮质类固醇硬膜外注射.2.经皮穿刺椎间盘激光减压术（PLDD）局麻创伤小疗效快而较确切PLDD手术过程：1；侧卧位、定穿刺点；２；消毒、局麻、穿刺PLDD手术过程：3;术中Ｃ型臂Ｘ光机定位PLDD手术过程：4;置入光导纤维、释放激光PLDD手术过程：5;激光能量的控制PLDD手术过程：6;手术完毕戴弹力腰围、术后复查直腿抬高试验即刻恢复正常术前术后比较：1；术前直腿抬高10°(+)2；术后直腿抬高90°(-)3.椎间孔镜技术侧面观轴向观逐级引导扩张P8背面观手术入路的设计和原理手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方保护下行神经并避免扩孔时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织7.根据病情可调整套管位置进入盘内，处理变性髓核或清理椎间盘TransforaminalAccess椎间孔途径InterlaminerdorsalAccess后路或椎板间入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal远外侧或水平入路前路1.椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路2.不同入路各有优缺点，椎间孔途径适用范围最广手术入路选择P14、椎间盘突出症的手术治疗适应症：症状重、病程长、突出明显或脱出者经积极保守治疗无效者，或中央型椎间盘突出伴马尾神经损伤者。手术方式：半椎板切开间盘摘除术、椎间“开窗”减压术、椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术。小切口腰椎间盘切除术——指手术切口在3～5cm左右，尤适合于于青少年。预防1.长期坐位工作者注意姿势.2.职业工作中常弯腰者，定时伸腰、挺胸活动并使用宽腰带。3.治疗后病人注意加强腰背肌训练,配带腰围。4、弯腰取物时，要注意姿势。