腰椎间盘突出症康复治疗

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指腰部椎间盘损伤、突出，刺激和压迫腰神经根，引起以腰部疼痛和下肢放射性疼痛、麻木为主的病症。临床上多见于30岁以上的青壮年。解剖特点1、腰椎间盘的解剖结构病因病理腰椎间盘退变，纤维变性，水分减少，弹性下降。腰部急慢性损伤，肌肉痉挛，椎间盘压力增加。椎间盘纤维环破裂，髓核突出压迫、刺激神经根和周围组织继发无菌性炎症神经根与周围组织粘连诊断要点1、腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木。痛麻沿大腿后外侧、小腿外侧、足跟或足背放射。2、行走、咳嗽、用力排便时疼痛加重，屈髋屈膝卧床休息后减轻。3、腰部脊柱侧弯，生理弧度变平或后凸，腰肌紧张，腰部活动受限。4、皮肤感觉障碍：（1）腰4、5椎间盘突出（压迫L5神经根），小腿前外侧、足背前内侧、足底皮肤感觉障碍。（2）腰5、骶1椎间盘突出（压迫S1神经根），小腿后外侧、足跟、足背外侧皮肤感觉障碍。5、肌力减退和肌萎缩：（1）腰５神经根受压，足拇指背伸肌力减退。（2）骶１神经根受压，踝关节跖屈肌力下降。跟腱反射减弱或消失。6、病变腰部椎旁压痛，向同侧下肢放射。7、直腿抬高试验阳性，加强试阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。8、CT、MRI检查显示椎间盘突出。康复评定一、身体结构和功能的评定1.改良的oswetry下背痛调查表主要调查疼痛对日常生活的影响，从疼痛强度、个人护理、提物品、行走、坐位、站立、睡眠、社交生活、旅行、职业家务十个方面来评定。2.Mckenzie腰椎评测表主要从（1）病史、病因、症状、治疗经过、服用药物、健康情况、手术、有无逐渐加重等；（2）加重及减轻的因素；（3）其他包括对睡眠的影响、卧具、睡眠的姿势、以前发作的次数、膀胱是否正常等；（4）X线、脊柱侧凸、侧移等；（5）运动能力：屈曲、伸展、侧方活动，屈曲时有无移位，伸展时有无移位；（6）运动实验：描述活动对疼痛的影响引起疼痛、恶化疼痛、减轻疼痛、向心化疼痛、外周化疼痛、好转疼痛、无好转疼痛，站立时疼痛的情况，站立屈曲、站立位屈曲、站立位反复屈曲、站立位伸展、站立位反复伸展，需要时，站立位侧方滑动、站立位反复侧方滑动。3疼痛的评定常用的方法视觉模拟评分法（visualanaloguescalVAS）；数字评分法；口述分级评分法；McGill疼痛调查表。在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米划格，直线左端表示无痛，右端表示极痛让病人目测后在直线上用手指出某一点，表示其疼痛程度从而可以0-100的数字表示出疼痛程度，便于治疗前后对比。4.肌力和耐力评定（1）躯干肌力评定：屈肌的评定仰卧，屈髋、膝，双手抱头，能坐起为5级；双手平伸于肢体两侧，能坐起为4级；仅能抬头及肩胛为3级；仅能抬头为2级；仅有腹部肌肉收缩为1级。伸肌的评定：俯卧，胸以上伸于床沿外，下肢固定，能抗较大阻力为5级；能抗中等阻力抬起为4级；抬起上身不抗阻力为3级；仅能抬头为2级；仅有腰背部肌肉收缩为1级。（2）躯干肌肉耐力的评定：屈肌耐力：仰卧双下肢伸直并拢抬高45°，测量能维持该体位的时间，正常为60秒；伸肌耐力：仰卧，双手抱头，脐以下在床沿外，双下肢固定，测量能保持躯干水平位的时间，正常为60秒。二、活动水平的评定是确定康复治疗的目标日常生活能力分级的组织和设计方式有多种，其中Barthel指数分级法，评定简单、可信度及灵敏度高，适用广泛，可以敏感的反映病情的变化及功能的进展，适用于做疗效观察及预后判断的一种评定方法。Barthel指数法通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。记分为0-100分。良＞60分--有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；中60-41--有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；差≤40分--有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。可信度较高，使用广泛。Barthel指数法进食10分--独立完成5分—需要帮助（切割食物）洗澡5分--独立完成修饰5分--洗脸，刷牙、刮脸穿衣10分--独立完成脱衣，扣钮扣5分—需要帮助控制大便10分—无失禁5分—偶尔每周低于1次控制小便10分—无失禁5分—偶尔每24小时低于1次用厕10分--独立完成5分—需要帮助床椅转移15分--独立10分—最小量帮助5分—能坐起，需要大量帮助平地行走15分—45m10分—小量帮助45m5分—不能行走，但是能操作轮椅行走45m上下楼梯10分--独立完成，可用辅助具5分—需要帮助三、参与水平的评定通过患者参与社会生活的各个活动项目及参与类目来评定，其测定需医护人员、康复工作者、家属、患者协调配合。swestry功能障碍指数问卷表（ODI）是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分计算方法：假如有10个问题都做了问答，记分方法是，实际得分/50（最高可能得分）×100%，假如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障碍越严重。康复治疗有手术及非手术治疗两种，非手术疗法是治疗椎间盘突出症的重要疗法，约有80%的患者，通过该疗法都可镇痛、消除神经根炎症及水肿，而缓解或治愈；对于那些经非手术治疗无效的患者，且严重影响日常生活及工作的，可考虑手术治疗，但要严格掌握手术的禁忌症及适应症。治疗的原则1.采用适宜的体位及坐姿2.卧床休息及适度的活动3.正确的牵引4.避免等张运动5.松弛肌肉紧张急性期主要出现严重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能严重受限。治疗的目的迅速缓解疼痛。康复的目标：主要处理急性疼痛、并发症及后期康复打下基础，为了防止神经根的继续刺激以制动为原则。急性期1.卧床休息2.床边牵引3.西药治疗4.理疗5.传统康复疗法6.功能锻炼1.卧床休息一般绝对卧床2-3天，相对1周左右，限制活动，下床要佩戴腰围，腰围佩戴的时间为20-30天。2.床边牵引床边持续牵引20-40Kg，据患者体重及耐受情况而定，一般持续10分钟，1-2次每天，10-15次1个疗程。重量宜逐渐增加，角度以患者腰痛及下肢放射痛减轻为最佳。3.西药治疗病情重者加类固醇、脱水消肿的药物、非甾体类抗炎止痛药。消炎痛、布洛芬等，镇痛效果强，消炎及抗风湿作用也较强。但一般消炎镇痛类药物不能较长时间服用，尤其是对于同时患有肝/肾病、高血压、糖尿病患者更要注意禁忌，以免引发新的不适症。4.理疗（1）高频电疗法常用的有短波、超短波、微波治疗，通过局部的透热作用，改善腰背部血液循环，促进功能恢复。超短波及短波治疗时，电极要放置于腰腹部对置或腰患肢斜对置，微热量12-15分钟每次，一天一次，15-20天一疗程。微波治疗时，电极置于腰背部。（2）红外线腰骶部，30-40厘米，20-30分钟一次，一天一次，20次一疗程。（3）石蜡疗法温度42摄氏度，30分钟一次，每日一次，15-20次一疗程。5.传统疗法（1）中药（2）手法疏通肝脾肾三经腰椎间歇性拔伸（3）针灸夹脊、肾腧、委中、环跳、悬钟、阿是等，采用泻法。6.功能锻炼腰背肌功能锻炼：五点支撑、三点支撑、四点支撑、飞燕点水。附：以力学治疗本症急性期的技巧适用原则：经测试动作及姿势显示，动作及姿势能改善患者的症状，则可用，反之，则不用。症状严重的：采用卧床休息绝对必要，但要定时起床，短暂行走，如果患者无法站立，可借拐杖去除因前屈姿势造成的椎间盘压力增加。髓核向后或后外侧突出：反复的屈曲测试使得症状加重，伸展测试，使得症状减轻且中心化，则在急性期应禁忌所有的脊柱屈曲的活动。起始治疗1.患者俯卧位，若在伸展姿势下疼痛，可在腹部下方垫置枕头，再逐渐去除枕头增加伸展的角度，最后进展到患者的手肘支撑肢体上部，若患者不能忍受长时间俯卧，可反复站立，挺身，做间歇性的被动腰椎伸展活动。注意：密切观察患者的反应，大腿及臀部症状减轻，但由于症状中心化，腰部的症状加重。若症状向周边蔓延，小腿症状加重，应立即停止动作，重新给予评估。2.纠正侧方移位急性期注意事项：（1）如果患者出现脊柱部位的急性疼痛，而不受体位姿势和动作的影响，则应考虑有无脊柱严重的病理因素的存在；（2）在急性期，任何使症状周围化的动作都要禁止。（3）以下情况应禁止做伸展动作没有任何动作或姿势可以缓解疼痛，并使疼痛中心化。当患者出现剧痛，任何治疗都无法缓解其僵硬的肢体。出现马鞍形感觉缺失或膀胱肌无力。（3）以下情况应禁止做屈曲动作脊柱伸展时可缓解症状脊柱屈曲时症状可加重并周围化缓解期主症：间歇性可忍受的局部疼痛麻木，腰椎活动受限。治疗目标：改善患者腰椎的活动度、腰椎的稳定性，提高患者的生活质量。1.手法治疗医者以全掌循经依次平推患者腰背部的督脉、双侧的夹脊、双侧膀胱经各30次，力量以透热为度。2.中药治疗寒湿阻络肾着汤瘀血阻滞身痛逐瘀汤湿热阻络四妙散气血血瘀补阳还五汤肝肾阴虚左归饮肝肾阳虚右归饮痰瘀阻络桃红四物汤加减3.药物注射疗法（1）痛点药物注射：首先确定疼痛的部位和深度，常见的压痛部位有：棘突旁、棘突间、小关节突附近、横突、臀上神经出口、坐骨神经出口等处。常用的药物：2%普鲁卡因2-5ml；2%利多卡因2-5ml；醋酸强的松龙25mg加2%普鲁卡因或利多卡因2-5ml；醋酸可的松25mg加2%普鲁卡因或利多卡因2-5ml；等。隔天或每天一次，3-5天1个疗程。（2）硬膜外腔注射：最常用和效果最满意的治疗方法之一。药物有三类：麻醉止痛药，常用的有0.5-2%普鲁卡因10ml，2%利多卡因10ml；激素类强的松龙25mg，氟美松5mg，醋酸可的松25mg；维生素类B1100mg、B12250mg；加大容量可用生理盐水或5%葡萄糖进行硬膜外腔滴注。常用的配方：醋酸可的松25mg，2%利多卡因10ml，维生素类B1100mg；氟美松5mg，2%普鲁卡因5ml，生理盐水20ml。（3）椎间孔神经根封闭3.针灸按照疼痛的部位及放射所经过的路线，循经取穴，取足太阳经穴为主，主穴为L2-L5夹脊、秩边、环跳、阳陵泉、委中等。4.拔罐治疗5.刮痧：隔日一次，腰腿部、督脉、胆经循行路线。康复期目标：提高腰椎的功能，防止复发，改善患者日常社会生活能力；治疗：手法治疗及患者的功能锻炼。手法治疗斜扳法、俯卧牵抖法、坐位旋转法、揉、点按等手法。功能锻炼病例分析男性患者，54岁，反复腰痛10年余，加剧伴左下肢放射痛7天入院。10天前患者搬重物后出现腰部疼痛，卧床休息后疼痛缓解。7天后因受寒，出现腰痛加剧伴左下肢放射痛。病例：腰部疼痛，俯仰转侧不利，乏力，劳累时加重，休息后减轻，寐安，二便自调。神经系统检查：腰椎生理曲度变直，双侧腰肌僵硬紧张，左侧L4-L5棘突旁开2厘米处压痛明显并向左下肢放射痛，直腿抬高试验：右侧60°（-），左侧40°（+），加强试验（+）。辅助检查：腰椎MRI显示：腰椎及椎间盘退行性变，L4-L5椎间盘突出并伴有椎管明显狭窄。问题1.如何对该患者目前功能情况进行康复评定？2.本病应如何进行具体的康复治疗？讨论1.对患者目前的功能情况进行康复评定应包括以下几个方面①身体结构功能评定：改良的Oswestry下背痛调查表、腰椎评测表、肌力、耐力等评定。②活动水平评定日常生活活动能力的评定③参与水平的评定Oswestry功能障碍指数、MOSSF-36测定量表。2.该患者具体的康复治疗方案治疗计划：目前考虑患者康复期，患者腰部轻微酸痛，尤以站立、行走明显，治疗上予普通针刺加电针以补益肝肾、益气活血、疏通经络、化瘀止痛；配合灸法、拔罐疗法以活血通络止痛