脊髓损伤个案

1例胸椎骨折内固定术后截瘫患者的护理泰兴市人民医院中医康复科01020304病史介绍护理程序的应用专科特色护理护理体会病史介绍卢某某，男，45岁，高中文化自由职业住院号：749040入院时间：2017.10.07入院方式：平车推入入院诊断：1.脊髓损伤2.胸椎骨折术后3.截瘫4.肺部感染基本资料9月6日患者不慎于高处坠落致T10/11骨折脱位、脊髓受压，出现下肢活动障碍。9月8日在外院于全麻下行胸椎后路骨折复位减压固定术，术后脊髓损伤，截瘫，肺部感染。10月7日转我院康复科治疗。入院时患者截瘫，二便失禁，留置尿管；两下肺局部膨胀不全，双侧胸腔积液。期间患者发生眩晕，便秘，腹泻等。医嘱予营养神经、综合康复，间歇导尿，管理血压，活血、中药汤剂等治疗。11月13日生命体征平稳，患者及家属掌握间导方法，无尿路感染、肺部感染，肠功能紊乱纠正，无肌肉萎缩、关节畸形等并发症，予出院。病史经过01020304病史介绍护理程序的应用专科特色护理护理体会护理评估四史五方面六社会心理•现病史：略•既往史：痔疮、输血史•手术史：T10/11后路骨折复位减压固定术•过敏史：无•家族史：无•饮食：一般•睡眠：一般•排泄：二便失禁•活动：卧床•吸烟饮酒史：无•抑郁，担心预后•有经济顾虑•夫妻和睦子女孝顺一般专科•Frankel功能分级：A完全瘫痪【1】【1】外科护理学第6版Frankel功能分级项目得分因素得分危险程度ADL【2】进餐、修饰15完全依赖跌倒/坠床排泄障碍需协助、服用降压药2中危Braden【3】感知能力大部分受限、偶尔潮湿、完全卧床、移动非常受限、营养充足、家属费力移动病人（10.7）13中危常常潮湿（余同前）（10.15）12高危偶尔潮湿（余同前）（10.6）13中危导管神志清楚、浅静脉置管、尿管（10.7）3低危拔除尿管(10.15)0Autar【4】45岁、体重指数20、绝对卧床、手术(10.7)10低危同上+溃疡性结肠炎(10.30)11中危NGASR【5】近期负性生活事件、情绪低落2低危护理评估各类评分【2】日常生活能力评定量表（Barthel指数评分）【3】Braden压疮风险评估量表【4】Autar血栓风险评估量表【5】NGASR自伤风险评估量表辅助检查实验室检查超敏CD-二聚体血沉血红蛋白大便尿培养10-0921.5mg/L↑183ng/ml127g/l10-1231mg/L↑70mm/h↑无细菌生长10-1547mg/L↑120g/l隐血（阳性）10-16153ng/ml123g/l隐血（阳性）无细菌生长10-2419mg/L↑56mm/h↑11-068mg/L隐血（阴性）无细菌生长10-7MRI:T10/11骨折术后、脊髓受压10-7CT：两侧胸腔积液伴两下肺局部膨胀不全10-31肠镜溃疡性结肠炎护理程序的应用护理问题护理目标护理措施护理评价有脊髓或神经根损伤加重的可能脊髓或神经根损伤未加重轴线翻身舒适体位，功能位摆放未发生脊髓或神经根损伤加重肺部感染患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法肺部感染控制呼吸功能锻炼翻身拍背患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法肺部感染控制排尿形态的改变尽早拔除尿管，实施间歇性导尿无尿路感染发生神经源性膀胱综合管理间歇导尿知识宣教饮水计划、排尿日志教会患者及家属间导方法10-15患者及家属了解相关知识，积极配合实施间歇性导尿。10-27饮水计划执行良好、自行间导顺利进行无尿路感染发生排便形态改变患者能规律排便神经源性肠道综合管理中医综合调护11-12肠功能紊乱纠正躯体功能障碍患者能按计划进行功能锻炼保持肢体于功能位。医护技一体化查房，与患者共同制定个性化的康复训练计划。配合按摩、理疗，针灸等中医操作患者及家属积极配合康复自理能力缺失卧床期间生活需要能够得到满足提供必要的生活护理鼓励患进行力所能及的自理生活需要得到满足。通过锻炼使患者逐渐恢复部分生活自理能力。潜在并发症：DVT、皮肤受损、废用综合征无并发症发生（或发生能及时发现、处理）肢体功能锻炼,下肢被动运动药物+物理预防皮肤护理，气垫床未发生并发症01020304病史介绍护理程序的应用专科特色护理护理体会1.留置尿管护理(10.7-10.15):①采用封闭式导尿回路（抗逆流尿袋）并妥善固定，无菌操作；②保持尿道口清洁,每天清洗两次；③观察记录尿液色、量、气味；④及时排空集尿袋（2/3），每次放尿前按摩下腹部或协助病人翻身；【5】⑤鼓励病人多饮水，每天饮水量在2000ml以上；⑥服用维生素C降低尿液pH值，有效抑制尿液细菌繁殖；⑦结合昼夜规律以及补液饮水情况开放排尿；【5】2013.4中国康复理论与实践《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南》（一）神经源性膀胱综合管理（一）神经源性膀胱综合管理2.间歇性导尿护理：10.08对病人及家属进行间歇导尿操作的目的和相关注意事项的宣教，取得配合。和患者一起制定饮水计划、排尿日记并做好记录；10.12各项评定：尿常规、尿培养、肾功能、肾脏超声等，饮水计划的执行情况；10.15实施间歇性导尿，鼓励患者及家属积极参与；10.20根据残余尿量调整间导时间；【6】11.06调整体位。侧卧位不仅方便且能减轻患者的不适，同时利于排空膀胱内尿液，特别适用于脊髓损伤术后患者的自行操作【7】。【7】方玉美范莹萍郭铁英《脊髓损伤患者间歇性导尿体位探讨》护理评价：患者及家属积极配合，掌握间歇性导尿的方法【6】刘钊，吕文君《间歇导尿在脊髓损伤护理中的应用探讨现代诊断与治疗》（二）神经源性肠道综合管理1.便秘10.8-10.12①改变饮食结构，协助进食粗纤维饮食，每天饮水量保证在1500~2000ml(配合膀胱训练饮水)避免刺激性食物；②运动疗法卧床时，通过体位变换、各关节活动范围运动、平躺时抬头、抬肩运动、深呼吸等；③按照患者既往习惯选择排便时机，固定排便时间在早餐后；④腹部按摩顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩；⑤10.10肛门牵张技术；【8】⑥10.12遵医嘱予乳果糖灌肠，解大量宿便。护理评价：便秘解除【8】励建安、王红星《脊髓损伤后直肠控制障碍的康复治疗》（二）神经源性肠道护理2.腹泻10.15-11.06患者自灌肠后一直腹泻，且逐渐加重，给予对症处理效果不佳，最严重达12-13次/日10.27护理会诊，疑难病例讨论：建议肠镜检查（溃疡性结肠炎）、中西医结合调护①中药汤剂；②中医饮食调护；③便后及时清洗，保持皮肤、床单元清洁干燥；④教会患者自我调节、怡养情操的方法，保持心情愉悦、乐观，情绪稳定；⑤起居有常，及时增减衣被，注意腹部保暖，避免因腹部感觉障碍受凉而加重腹泻。11.03腹泻次数减少至5-6次/日，继续中西医结合护理11.06腹泻次数1-2次/日护理评价：肠功能紊乱纠正（三）康复训练1.自理能力训练如：洗漱、进食、配合翻身等；2.配合康复技师，协助患者完成康复训练；3.指导患者及家属掌握康复锻炼的方法；4.情志护理。5.运用中西医技术预防并发症。……护理评价：患者积极配合康复训练01020304病史介绍护理程序的应用专科特色护理护理体会护理体会1.护理程序的应用和PDCA理念的有机结合非常关键。譬如我们在肠道管理中一开始就因评估不充分、措施欠妥而走过一段弯路。2.中医理论和技术对疑难杂症、慢性病的效果有时优于西医。通过这次对神经源性肠道的护理实践，根据病情的演变，症候实虚的转化，施以辩证的情志、饮食、起居的整体护理对肠道功能的恢复十分有益，相信对其他护理问题的解决也有借鉴意义。也是落实十九大习主席提出的“传承发展中医药事业”精神的需要。3.间导的实施应在充分评估的基础上，过程须严格执行饮水计划、排尿日记，及时根据残余尿量进行频次的调整，同时注意提供个性化的方法和人性化的关怀，这样才能使间导技术不仅在脊髓损伤患者而是在整个神经源性膀胱中推广使用，受惠于患者，不至于青萍之末！及时评价随时调整持续改进学以致用体现专科特色！康复之路且行且进步！！