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脊髓损伤的康复护理阜阳市人民医院康复医学科张逢侠一概述脊髓损伤的定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的障碍。脊髓损伤的分类根据致病因素非外伤性:脊柱,脊髓病变（肿瘤,结核,畸形等）外伤性:高处坠落,车祸,跌倒,运动损伤,刀枪伤,其他脊髓损伤的分类根据损伤水平四肢瘫（tetraplegia）截瘫(paraplegia)根据损伤程度不完全瘫痪（肛周有感觉或/和运动）完全性瘫痪流行病学脊髓损伤是一种严重的致残性损伤及时、恰当的现代康复训练患者生活自理，部分患者能够承担一定的家务劳动，重返职业、社会和家庭流行病学脊髓损伤是康复医学的重要病种之一据20世纪90年代初统计，我国北京地区为6.8/100万，上海地区为每13.3/100万人近年来随着工伤、交通事故及运动损伤发生率的提高，脊髓损伤也呈增加的趋势脊髓损伤后期死亡的两大主要原因为合并症压疮和泌尿系感染的继发病变（败血症、肾功能衰竭等）诊断要点有明确的外伤史损伤平面以下的运动、感觉功能障碍大小便功能障碍X线可显示脊柱骨折或脱位CT和MRI可发现脊髓受损情况急救处理现场急救对伤员的检查应迅速，准确又有重点的进行除确认有无脊柱脊髓损伤外，同时还应该确定有无危及生命的复合伤体格检查可按A，B，C，S顺序进行呼吸道（Airway,A）呼吸运动（Breath,B）循环功能（Circulation,C）脊柱脊髓损伤的确认（Spineandspinalcord,S）生命体征平稳，可在保持脊柱稳定的情况下进行脊柱脊髓损伤的检查局部肿胀，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部压痛，扣痛是脊柱骨折的征象感觉运动障碍是诊断脊髓损伤依据急救运送应取担架等硬的板状物运送患者取仰卧位，固定脊柱损伤部宜3-4人平托患者，同时上抬，保持躯干的伸直位，防止二次损伤切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬运方法，以免加重脊柱骨折的移位及损伤程度√×√二临床表现主要功能障碍1.运动系统颈髓损伤四肢瘫胸1以下水平损伤截瘫2.循环系统交感神经发出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了对交感神经元的控制，导致心动过缓：HR50/min，头晕体位性低血压深静脉血栓形成主要功能障碍3.疼痛非常常见类型运动系统疼痛脊髓痛：中枢性疼痛，损伤水平以下感觉异常4.神经源性皮肤损伤平面以下皮肤失去正常神经支配压疮主要功能障碍5.神经源性膀胱尿潴留，尿失禁6.神经源性直肠排便费力，便秘三康复护理评定脊髓损伤平面的确立脊髓损伤平面的概念是指仍保留运动感觉功能的平面。脊髓损伤平面的确定，以运动损伤平面为主要依据，在胸2至腰1，运动损伤平面难以确定，则主要以感觉损伤平面来确定。四康复护理措施脊髓损伤康复护理的要点早期着重预防并发症晚期着重改善活动能力康复护理内容膀胱管理排便管理皮肤管理保持肢体的功能位卧位至坐位训练膀胱管理在脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能力丧失，表现为尿潴留为防止膀胱过度膨胀，可暂时留置导尿长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系感染等并发症应尽早开始膀胱功能训练，尽早拔除尿管，开始间歇导尿留置导尿期留置导尿，定期更换尿管（每周）定时开放尿管4h一次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成简易膀胱测压指导膀胱冲洗进液量，防止上尿路感染膀胱冲洗观察尿的颜色，有无絮状物膀胱功能训练出入水量控制排尿意识训练排尿手法的应用代偿性排尿方法训练体位出入水量控制训练建立定时，定量饮水和定时排尿的制度，是进行膀胱排尿训练的基础饮水量：24h总摄入量2000ml左右由于膀胱的生理容量为400ml，因此每次饮水量以400-450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右出入水量控制训练饮水和排尿的时间间隔一般为1-2h排尿时间一般3-4h一次每日总尿量大于800-1000ml排尿意识训练膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌肉训练法，即主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续10秒，重复10次，每日3-5次。每次导尿时嘱患者作正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成排尿手法的应用每次导尿或开放尿管前10分钟，开始用手法辅助进行膀胱训练发现并诱发排尿“触发点”，如轻扣耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，等扣击“触发点”时应轻而快，避免过重，扣击频率为50-100次，扣击次数为100-500次一般较高位的脊髓损伤在4-6个月可建立反射性排尿代偿性排尿方法训练Crede挤压法先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力再把手指握成拳状，置于脐下3cm处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和对耻骨上区直接加压体位卧姿排尿残余尿量较多站立位排尿则由于体位关系，易于将膀胱内沉淀物排出，残余尿减少有研究显示每天坚持站立训练2小时以上的脊髓损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低间歇导尿20世纪40年代末期，Guttman提出对脊髓损伤患者实行无菌性间歇导尿术使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与排空能维持近似正常的生理状态，促使膀胱机能恢复，形成排尿反射间歇导尿间歇导尿开始时6小时一次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数残余尿量200ml，每天导尿4次150-200ml，每天导尿3次100-150ml，每天导尿2次100ml，每天1次50-80ml可停止导尿出院后继续间歇导尿－教会患者自我导尿或家属导尿泌尿系感染的预防和处理坚持站立训练保持会阴部卫生定时适量饮水保持每日尿量不少于1000ml养成规律的作息习惯均衡饮食定期复查尿常规排便管理脊髓损伤后排便中枢与高级中枢的联系中断缺乏胃肠反射肠蠕动减慢肠内容物水分被吸收过多大便秘结，排便障碍脊髓休克期内，患者肛门括约肌松弛，多数患者表现为大便失禁除局部注意清洁卫生外，一般不作特殊处理进入脊髓恢复期后，肠鸣音恢复，肛门括约肌张力增高由于肠蠕动减慢，肛门括约肌不能随意松弛，排便障碍，表现为便秘排便训练要点如下：排便时间安排尽量沿用伤前的排便习惯同时考虑将来工作或学习的需要排便时间安排在早餐前或晚餐后开始时每天训练1次，直到形成排便规律为止一般认为每日或隔日大便1次较合适饮食调节饮食应含高纤维素，高容积和高营养，有助于刺激肠蠕动每日至少有3次蔬菜或水果多吃蜂蜜，香蕉，樱桃等食品经过耐心的排便训练，S2-4以上脊髓损伤者，排便中枢完整，大部分能形成规律性排便习惯S2-4及以下的圆锥马尾神经损伤患者，排便中枢受损，排便训练较困难，手法刺激一般无效，常需使用开塞露并服用缓泻药指导患者出院后在恢复期训练的基础上，坚持定时排便，轻易不要改变排便习惯平时多吃含纤维素多的食品保证饮水量坚持多运动皮肤管理皮肤管理的目标预防压疮压疮产生原因瘫痪的肢体易于受压而致局部缺血患者瘫痪转移时，拖动造成的剪切力与压力易形成皮肤的破溃瘫痪造成活动能力减低，使局部通气散热差，长期潮湿，易形成溃疡SCI易发生大小便失禁，如未及时洗净又易继发感染患者长期卧床、消瘦、贫血降低了机体对组织缺血的耐受性压疮好发部位治疗Ⅰ，Ⅱ度压疮原则上应保守治疗Ⅲ，Ⅳ度压疮先行保守治疗，如长期不愈应手术治疗保守治疗压疮部持续减压：若压疮在骶尾部，患者必须采用侧卧位,最好能用俯卧位清除创面：清除创面的坏死组织，用双氧水反复冲洗至无泡沫为止，防止压疮感染药物治疗；成纤维生长因子生理盐水稀释后喷抹于创面物理治疗：红外线,紫外线,超短波等压疮预防方法皮肤护理和变换体位每天温水擦洗皮肤1次，每周温水浴1～2次，洗后擦干勤换床单，保持床单的平整、柔软、干燥。对于骶骨、股骨粗隆、腓骨头、足跟等压疮好发部位需要垫气圈或橡皮圈以减压。坚持每2h翻身1次，有条件使用翻身床。补充足够的营养，治疗贫血。要教育患者学会自己检查和发现压疮预兆的技术：每天观察全身皮肤（尤其是好发部位），一旦发现红斑，即不可压迫变色区，直到变色消失。坐轮椅训练时，为预防坐骨结节处压疮患者应用双手支撑在轮椅扶手上，撑起臀部，每半小时1次，持续1分钟患者不能撑起者有家属从轮椅后方每半小时抱起患者减压一次保持皮肤清洁和干燥防止暖气片，热水袋,电褥子或洗澡时等烫伤避免因肢体痉挛，矫形器使用不当等造成皮肤外伤保持肢体的功能位仰卧位双下肢髋关节伸展，并用枕头置于双下肢之间，以保持髋关节轻度外展膝伸展（但不过伸）踝背屈脚趾伸展双上肢放在身体两侧枕头上，以确保双肩不后缩肘关节伸展腕背屈约45°手指轻度屈曲拇指对掌双下肢髋，膝关节屈曲，双下肢之间置一枕头踝背屈脚趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压肘伸展，前臂旋后上面的上肢也为旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头侧卧位在正确体位的同时，要注意患者与床接触部位的均匀应力，以免发生压疮。在情况许可的条件下，逐渐向半卧位和坐位过渡，或采用逐步抬高床头的方式，以减轻体位性低血压。患者进行体位变换后密切观察有无低血压症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力模糊等。卧位至坐位训练从抬高床头→半坐位→坐位→轮椅训练在支具保护下抬高床头30°，耐受1.5小时后可逐步抬高床头，每日抬高5°逐步过度到坐位有条件者进行起立床训练起立床调节血管紧张性，预防体位性低血压牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通气，预防肺部感染谢谢聆听