2015慢性阻塞性肺病诊疗治疗(GOLD)

HealthStatisticsandInformaticsGOLD2015解读379.729,0222015/03/16-2016/03/16仅供医疗专业人士参考HealthStatisticsandInformaticsGOLD简介•GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。•2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据。•GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订。HealthStatisticsandInformaticsGOLD简介•是一个策略工具-不仅仅是指南•每5年修订一次•2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。•GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。•GOLD2011进行了较大的修订•对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新•并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症•GOLD于2013、2014及2015年再次更新。HealthStatisticsandInformaticsCOPD的定义和现状HealthStatisticsandInformaticsCOPD的定义COPD，一种常见的可预防和治疗的疾病，以逐渐进展的持续气流受限为特征，通常与气道（肺）对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增高相关。急性加重及合并症增加了疾病的总体严重程度。气流受限小气道疾病气道炎症气道纤维化、栓塞气道阻力增加气道壁重塑肺泡丢失肺弹性回缩力降低HealthStatisticsandInformaticsCOPD截至2020年全球致死原因第3位其他缺血性心脏病卒中下呼吸道感染肺癌HIV/AIDS腹泻糖尿病交通事故高血压性心脏病全球疾病负担快速赶超后来居上2004-2030遗传与基因年龄与性别肺生长发育烟尘暴露吸烟、职业暴露、空气污染社会经济地位哮喘或气道高反应慢性支气管炎、肺部感染COPD相关危险因素HealthStatisticsandInformaticsCOPD的诊断和评估HealthStatisticsandInformaticsStageGrade短期目标•缓解症状•减少疾病对生活的影响长期目标•降低未来健康相关不良事件的风险(综合评估症状+风险，个体化治疗）•评估与治疗相匹配（Matchassessmenttotreatment）•治疗与患者需求相匹配（Matchtherapytopatient’sneeds）2015COPD整体策略诊断预防管理HealthStatisticsandInformaticsCOPD诊断肺功能检查临床症状以下指标需考虑COPD诊断并需行肺功能检查：•呼吸困难：持续存在、进行性加重、活动后加重•慢性咳嗽：可为间歇性，也可能无痰•慢性咳痰：任何类型•危险因素暴露：烟草、烹调或取暖燃料、职业粉尘或化学物质暴露•COPD家族史确诊必备：支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70HealthStatisticsandInformatics肺功能测试1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70，表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。2、肺功能检查中，FVC及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或150mlHealthStatisticsandInformaticsCOPD评估临床症状评估重视COPD症状的综合评估肺功能异常严重程度急性加重风险合并症情况mMRC—呼吸困难严重程度评估Cut-point：2•0我仅在剧烈运动后出现呼吸困难•1我在快走或上缓坡时有气短•2由于呼吸困难，我比同龄人走得慢，或者即使以自己的速度走平路时也不得不停下来喘气•3在平地上走100米或几分钟后就需要停下来呼吸•4因明显的呼吸困难而不能出门，或者穿脱衣服时也气短我从不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我肺里一点痰也没有○1○2○3○4○5我肺里有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉○1○2○3○4○5我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来○1○2○3○4○5当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响○1○2○3○4○5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响尽管我有肺病，我还是有信心外出○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，对于外出我完全没有信心我睡眠好○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有CAT—COPD对健康及生活的影响评估：10HealthStatisticsandInformaticsCOPD评估临床症状评估肺功能异常严重程度急性加重风险合并症情况需要注意：FEV1并不能完全反映患者症状严重程度和整体健康状态，故正式的疾病症状评估也同样必要。COPD.2009Feb;6(1):59-63.HealthStatisticsandInformaticsCOPD评估临床症状评估肺功能异常严重程度急性加重风险合并症情况COPD急性加重高风险：•既往急性加重史：既往1年≥2次•气流受限程度：GOLD3及以上•既往1年曾因AECOPD导致住院NEnglJMed.2010.363:1128-38.HealthStatisticsandInformatics合并症评估•心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。•这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。HealthStatisticsandInformaticsCOPD综合评估临床症状评估肺功能异常严重程度急性加重风险合并症情况症状评估：首选CAT——≥10风险评估：以下可以三选一•肺功能检查结果——50%•既往1年急性加重次数——≥2•既往1年是否曾因AECOPD住院如果风险评估结果不一致，以高风险一项计症状较少低危症状较多低危症状较少高危症状较多高危HealthStatisticsandInformaticsCOPD评估其他检查：影像学：胸片：鉴别诊断及合并症评估；胸部CT：非常规检查伴合并症时可辅助鉴别。肺容积与弥散量检测：肺容积检测：有助于评估COPD程度但非常规检查；当患者的呼吸困难表现与气流受限程度不一致时可选择DLCO进一步评估。血氧饱和度及动脉血气检测：血氧饱和度：FEV135%预测值的稳定期患者、有呼吸衰竭或右心衰者；如外周血氧饱和度92%应行动脉血气检测。α-1抗胰蛋白酶缺乏筛查高发病率地区及45岁以下即发病并以下肺气肿为表现者可考虑行此检查及家族筛查。步行试验是评估健康状态的有力方法，并有助于检验肺康复的疗效及对预后的评估（死亡前1年活动耐量显著下降）。注意6分钟步行试验时30米间距的预测公式不能用于预测短间距测量（30米间距）的步行距离。（更新）复合评分：BODE（Bodymassindex,Obstruction,Dyspnea,Exercise）HealthStatisticsandInformaticsCOPD特点及鉴别诊断•中年起病，症状缓慢进展，吸烟史或其他烟尘暴露史COPD•起病早（常儿童期起病），每日症状变化很大，常在夜间或清晨加重，多伴过敏、鼻炎或湿疹，哮喘家族史哮喘•胸片示心影增大、肺水肿，肺功能示限制性通气障碍而非气流受限充血性心力衰竭•大量脓痰、常伴细菌感染，胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚支气管扩张•全年龄段发病，胸片示肺部浸润影，病原学检测阳性，局部地区高肺结核发病率肺结核•起病早，通常无吸烟史，可有类风湿性关节炎或急性烟雾暴露史，见于肺或骨髓移植术后，呼吸相CT见低密度影闭塞性细支气管炎•绝大多数为亚裔，多为男性非吸烟者，几乎均有慢性鼻窦炎，胸片或HRCT显示弥漫性小叶中心型小结节及过度充气弥漫性泛细支气管炎HealthStatisticsandInformaticsCOPD稳定期管理HealthStatisticsandInformatics改善症状：减轻症状；增强活动耐力改善健康状态降低风险：预防疾病进展恶化预防和治疗急性加重减少死亡COPD稳定期治疗目的•识别、减少危险因素暴露；戒烟！！减少职业暴露和室内外空气污染•FEV1虽重要但不足以完全评价疾病影响，必须结合症状和未来风险进行个体化全面评估•药物治疗的目的是减轻症状，降低急性发作的次数和严重程度，改善健康状况，提高活动耐力•支气管扩张剂首选长效、吸入型•急性加重风险高的患者推荐在长效支气管扩张剂基础上加入ICS长期治疗。但不推荐长期单独糖皮质激素吸入或口服治疗•罗氟司特对FEV150%预计值、支气管炎型及频繁急性加重的患者减少急性加重可能有用•COPD患者接种疫苗（流感、肺炎球菌）可减少严重疾病（如下呼吸道感染住院）和死亡•抗生素仅可用于治疗感染诱发的急性加重及明确细菌感染•平路缓慢步行即感呼吸困难者行肺康复和长期锻炼可提高活动耐力并改善生活质量，减少呼吸困难和疲劳COPD稳定期管理要点HealthStatisticsandInformatics戒烟有效利用资源和时间，可达到25%长期戒烟率•问询、发现、记录Ask•清楚、强烈、有针对性地要求其戒烟Advise•评估患者试图戒烟的意愿Assess•帮助患者戒烟：计划、咨询、支持、药物或替代治疗等Assist•随访：面对面或电话随访ArrangeHealthStatisticsandInformaticsCOPD稳定期吸入药物治疗依据症状、气流受限及急性加重的严重程度进行个体化治疗，选择吸入药物时需保证患者掌握正确的吸入技术干粉吸入剂•恒定气流受限及低吸气流速的COPD患者，干粉吸入剂更倾向于沉积在大气道内。定量气雾剂•COPD患者配合和使用气雾剂可能有困难雾化吸入•严重过度充气导致的吸气流速极低的COPD患者，理论上使用雾化吸入会更有优势HealthStatisticsandInformatics更新要点•ß2激动剂相关：23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。HealthStatisticsandInformatics长效β2受体激动剂预防慢阻肺急性加重吸入长效β2受体激动剂（LABA），如沙美特罗和福莫特罗能够改善慢阻肺患者临床症状，作为慢阻肺的一线治疗药物，其疗效与安全性需要关注。GOLD2015更新版在第3章治疗策略——LABA中增加了考克兰系统综述，收集了26项吸入LABA（福莫特罗12μg，福莫特罗24μg，沙美特罗50μg）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选14939例患者，观察时间为3～36个月，平均6个月，平均FEV1%为33%～55%。发现吸入LABA可改善患者生活质量，每1000例患者中减少需要住院的急性加重患者约18例，并改善其肺功能，但LABA不能降低慢阻肺死亡人数，发生严重不良事件情况与安慰剂相同。表明LABA可明显降低慢阻肺急性加重频率和住院次数，安全性较好。然而，入选的这些研究也存在较大的异质性，包括入选人群、观察终点，今后的研究可能会进一步改变目前的证据强度。HealthStatisticsandInformaticsCOPD稳定期药物治疗吸入型糖皮质激素在FEV160%预计值的COPD患者中，规律使用ICS可以改善症状、肺功能和生活质量，并减少