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如何组织病例讨论▬▬创建教学医院培训讲座茂名市妇幼保健院科教科吴绮2015年7月13日kjk2930069@163.comLOGO2病例讨论（一）◆组织:由主任或区长按病例讨论种类选择合适病例定好参加人员指定准备资料和汇报病例人员及记录者◆目的：解决临床问题培养年轻医师（诊治疾病和处理病人的临床能力）包括学习：―建立诊断的一般规律―制定治疗方案的一般原则―正确选择检查方法和分析检查结果―评估诊治方案及指导合理利用医疗资源―成功的经验和失败的教训等3种类病例讨论◆临床病例讨论疑难病例讨论◆死亡病例讨论术前病例讨论◆出院病例讨论教学病例讨论注意：各种讨论过程均有教学内涵活动对象可有多层次学生/学员4病例讨论（二）◆討论方式：主持讨论者掌握好讨论会进程（病例特点？问题？假设？）参加人员充份发表意见主持人集中意见总结归纳注意：准备资料汇报病例总结特点积极发言5教学病例讨论传统介绍病例为主理念更新要求学生主动思考（学生为主、教师为导）教师启发引导有层次教学互动（师生、生生）活跃有因材施教内涵注意：临床思维能力（通科）师生沟通能力口头表达能力良好的医德医风6流程教学病例讨论一个同学/学员汇报病史↓另一/多个同学/学员归纳病例特点（教师小结）↓教师引导开展討论（点评、提问）↓多个同学/学员主动发言↓教师总结注意：一个老师主持多个相同层次学生参加7见习带教区别◆目的：通过示教（观察）一个具体的病人而使学生加深和提升对医学理论的认识。◆带教形式：主要是病例示教，通过观察具体的病人去展示其所患某种疾病的共性（形成理论），也让学生认识具体病人的个性表现（获得经验）。8实施要求教学病例讨论模式以学生为主体，教师为引导（一个教师主持多个相同层次学生参加）形式不同于讲课、见习带教有别于其它病例讨论9具体实施教学病例讨论◆教师讨论前选择病例定好目标设好问题备好资料讨论时流程完整启发引导互动活跃点评表现反馈信息指导自学◆学生/学员准备发言稿主动思考积极参与讨论并踊跃发言10注意教学病例讨论◆关于互动讨论、互动（有“讨”有“论”）◆关于诊断建立诊断的一般规律：分析、综合的逻辑思维◆关于治疗制定治疗方案的一般原则：循证医学介绍成功的经验和失败的教训◆多媒体的应用（病例特点、问题设计和引出、告知辅助检查结果的时机、反馈结果、抢答等）注意：分次提供临床资料引导学生思考、讨论11具体安排教学病例讨论讨论前◆选好病例难度适合学习阶断◆定好目标提供病历时可给出要求→PPT讨论时◆一个同学/学员报告病例◆教师引导归纳病例特点同学争议后教师总结◆教师引导学生按要求提出关于诊断/鉴别诊断的意见按学生提出所需资料分次提供由学生判读分析（最后才提供金指标资料）◆教师总结12实施注意教学病例討论◆设计上——按“通科”临床思维方法、知识重组技巧设计问题◆讨论时——引导思维的层次性（提供临床资料）◆思维方法——常用排除（鉴别）诊断法一元论的诊断原则◆多媒体的应用：病例特点、问题设计和引出、告知辅助检查、反馈结果等。13实施七个环节教学病例讨论◆为人师表◆内容选择◆目标计划◆引导思维◆教学互动◆临床指导◆归纳启发14（一）为人师表教学病例讨论◆仪态端庄◆情绪饱满◆语言亲切◆討论过程可有关于医德教育医患沟通等内容等15（二）内容选择教学病例讨论选择教学病例◆根据教学大纲/培训要求选择教学病例◆内容难度适合学生/学员知识水平（学习阶断）◆临床资料丰富、已经明确诊断（有金指标）◆较为复杂，存在一定的难度或是诊治过程中可能存在漏诊、误诊的病例◆内容难度适合参加讨论对象知识水平（学习阶断）16（三）目标计划教学病例讨论◆教学目标具体明确◆对重点、难点与时间分配把握适当17（四）引导思维教学病例讨论◆引导学生/学员从问题入手推导假设◆紧密结合病例展开讨论◆指导学生运用基础医学、临床医学、预防医学及社会心理学知识解决临床问题18（五）教学互动教学病例讨论◆学生/学员准备充分，有发言稿◆积极参与讨论并踊跃发言◆老师及时给予具体指导和反馈意见◆要求学生主动思考◆教学互动（师生、生生）（有提问有反问有争论等）19（六）临床指导教学病例讨论临床指导◆鼓励学生/学员评估诊断治疗方案◆指导学生/学员合理利用医疗资源◆培养学生/学员的创造性思维和批判性思维具体内容◆正确选择检查方法◆正确分析检查结果◆正确选择和评价治疗药物20（七）归纳启发教学病例讨论◆引导学生根据自已的不足制定新的学习目标和内容、激发学生的自学热情包括◆呼应讨论目标◆总结经验和教训◆点评学生表现◆反馈信息：病人转归（手术、病理）◆指导自学、介绍参考资料等21总体要求教学病例讨论◆为人师表得体◆内容选择合适◆目标计划明确◆引导思维巧妙◆教学互动活跃◆临床指导全面◆归纳启发恰当2223学员情况及培训内容要求学员情况共性热情自信积极思维活跃期望值高个性有一定基础医学知识—教育背景不相同有一定临床经验——不全面知识更新——不足临床实践——不足教学经验——缺乏24学员情况及培训内容要求讨论内容设计可包括◆素质培养◆临床思维◆医学模式转变◆精准医学◆循证医学◆法律意识2526常用临床思维方法◆假说推理：根据最初获得的资料提出诊断假设◆归纳推理：应用已知诊断标准◆排除（鉴别）诊断法◆程序诊断法◆发病机制推理重视一元论的诊断原则27常用临床思维方法◆经验再现：根据临床经验“对号入座”◆概率诊断：优先考虑常见多发病◆诊断性治疗◆其它重视一元论的诊断原则28临床思维的基本条件◆广博、扎实的医学知识基础医学知识临床医学知识知识更新◆长期、丰富的临床实践直接实践：诊疗实践间接实践：读书、读文献、听课参加各种医疗活动29成为优秀医师的条件◆完备的知识基础◆优秀的思维品质◆有效的工作方法◆和谐的人际关系◆健康的身心状态◆高尚的人格修养——科学与人文交融的“仁心仁术”的医师30关于医学模式◆生物医学模式：主要以生物学因素为主◆生物－心理－社会医学模式：除考虑→生物因素重视→心理因素社会因素由防病、治病→健康监护由治病→治有病的人31关于循证医学循证医学（Evidence-basedmedicineEBM）◆提供诊疗决策的主要依据◆内涵：1.研究证据（论文、荟萃分析等）2.医生的专业技能和临床经验3.患者愿望32关于精准医学◆新型医学概念与医疗模式——应用医学前沿技术精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点达到个性化精准治疗的目的提高疾病诊治与预防的效益◆精确准时共享个体化33关于增强法律意识◆依法行医◆严格遵守工作规范和诊疗常规◆尊重患者知情权、选择权（告知→说明）◆注意自我保护◆加强医患沟通34疑难病例讨论◆目的针对诊治困难病例展开，旨在尽早明确诊断，提出诊疗方案◆参加人员科室主任或医院相关人员◆病例选择诊治困难病例◆组织经管医师准备病例资料（完整准确）◆討论方式主持讨论者掌握好讨论会进程，明确目的参加人员充份发表意见主持人总结归纳出明确的诊疗意见◆必要时扩大讨论范围35死亡病例讨论◆目的1.必须明确：①死亡原因；②诊断是否正确；③治疗和护理是否恰当及时；④从中吸取哪些经验教训；⑤今后的努力方向。2.对有争议、有分歧的问题要全面客观调查得出明晰的结论3.在总结经验教训的基础上，统一思想、提高认识。◆组织由科主任主持，医护和有关人员参加认真收集各项资料（影像、检验、病理检查和尸检）讨论时充分发表意见。记录在案。◆要求死亡病人必须进行讨论(一周内)特殊病例应及时组织讨论尸检病人待病理报告后进行(一般不超过二周)36术前病例讨论（一）◆目的针对新开展、重大、疑难手术进行准确选择手术适应证、确定手术方案明确术中事项及术后病情观察及护理要求◆参加人员经治医师、手术医师、麻醉医师、护士长及有关手术人员参加（重大疑难手术或新开展手术需有医院机关人员或领导参加）37术前病例讨论（二）◆组织：收集病人完整资料认真听取病人、亲属、及所在单位领导对手术的意见及态度◆讨论后：将结果告知患者、家属及所在单位将手术危险和并发症告知家属、认真履行签字手续。38出院病例讨论（一）◆要求-定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会-作为出院病历归档的最后审查◆组织-分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持）-经管的住院医师和实习医师参加-讨论记录由相应的经管医生完成39出院病例讨论（二）◆审查内容：1.记录内容有无错误或遗漏2.是否按规律顺序排列3.各种检查、治疗、量表测查的报告记录单是否完整4.确定出院诊断和治疗结果5.是否存在问题，取得那些经验教训40小结病例讨论41谢谢！