结肠癌

大肠癌解剖解剖粘膜粘膜下层肌层浆膜解剖—结肠动脉血供回结肠动脉右结肠动脉结肠中动脉左结肠动脉乙结肠动脉解剖－结肠静脉回流肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉解剖－结肠淋巴引流结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结解剖－结肠神经支配右半结肠迷走神经（副交感）肠系膜上神经丛（交感）左半结肠盆腔神经（副交感）肠系膜下神经丛（交感）解剖－回盲部发病率西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20：1，美国年新发病例已超过155000例，占所有癌肿的15％亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿大肠癌包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。大肠癌发生部位以直肠最多，占45％乙状结肠占25%左半结肠癌中5％左右横结肠癌约占9％右半结肠癌占18%左右病因一、大肠癌的癌前病变(1)家族性息肉病:该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个。(2)腺瘤性息肉：大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70％。腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30％，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1％。腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。(3)溃疡性结肠炎在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10％。当病史超过25年时其癌变率可以增加至25％。高脂肪、高蛋白和低纤维素大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。高脂肪，高蛋白饮食高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从而抑制肠细胞的更新速度。肥胖年龄50Y缺乏运动吸烟其他因素高危人群（1）一级亲属有结直肠癌史者。（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。（3）大便隐血试验阳性者。（4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。直肠癌－腹膜返折以下占2/3～3/4结肠癌－乙结肠为主病理--好发部位病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：1.肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。2.浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。3.溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。形态学分类隆起型（肿块型）右半结肠多见腔内生长瘤体大易出血坏死。肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好形态学分类浸润型左半结肠多见沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄。肿瘤发展快、易致肠梗阻、恶性度高、预后差形态学分类溃疡型直肠多见肠壁深层侵润性生长恶性度较高组织学分类腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差Dukes分期DukesA期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层A2期：累及肠壁浅肌层A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者TNM分期T：Tis原位癌T1粘膜下层T2固有肌层T3浆膜下T4穿透浆膜或周围组织N：N0无淋巴结转移N11~3个淋巴结N2=4个M:M0无远处转移M1有远处转移转移途径直接侵润（最基本途径，三个方向）沿肠壁上下纵形扩散一般限在5~8cm沿肠壁周经水平方向环行侵润一般直肠1/4周需6个月侵润一圈历时2年沿肠壁深层侵润从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜最后穿透肠壁侵入邻近器官。二、种植转移大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。医源性种植：手术区和切口的转移。三、淋巴道转移淋巴道转移为主要的转移途径。当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%~50%的病人已有淋巴结的转移。大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。转移途径结肠淋巴转移结肠上结肠旁中间组中央组依次转移，少数呈跳跃式四、血运转移大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。转移途径血行播散结直肠静脉回流至门静脉肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环可转移至肺、骨、脑肝脏转移灶结肠癌临床表现早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1.排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2.腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3.腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。结肠癌临床表现4.肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！右半结肠癌（肿块型）－中毒症状为主左半结肠癌（浸润型）－梗阻症状为主直肠癌（溃疡型）－便血症状为主临床表现右半结肠CA常为原因不明的严重贫血乏力、发热、消化不良持续性腹部不适体检60%~70%右侧腹部包块大便隐血阳性AnemiaWeightlossAbdominalpainFOBTMassFeverAnorexia右半结肠癌临床表现左半结肠CA排便习惯改变间隙性便秘和便频粘液血便腹痛ObstructionDiarrhea左半结肠癌BloodinfecesConstipation左、右半结肠癌的比较右半结肠癌左半结肠癌血液供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠道内容物液体，细菌少固体，细菌多病理类型肿块型浸润型生长速度慢快好发部位盲肠乙结肠临床表现中毒症状梗阻症状急诊手术方式一期手术可能二期手术晚期表现肝肿大、黄疽浮肿、腹水、直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大恶病质等诊断早期大肠癌常无症状。大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。（1）初筛（高危人群）:≥40岁，符合下列4项中的1项或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一级亲属大肠癌史(3)本人肠息肉或癌肿史(4)有以下5项中2项或以上:1慢性腹泻;2慢性便秘;3粘液血便;4慢性阑尾炎;5精神刺激史（2）复筛（肠镜）：肠镜（+）：诊治肠镜（-）：上述1项（+）每2-3年复筛上述2项或以上（+）隔1年复筛早期无症状大肠癌诊断可检出早期不出血大肠癌诊断方法一、肛门指检可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高。我国大肠癌中约50％可通过肛门指检得到诊断。近年随我国大肠癌发病率的增高，其病变部位也由渐向近端大肠趋移的情况。指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。最简单、最直接、最廉价75％结直肠肿瘤可触及病灶明确肿瘤与肛直肠环关系二、粪便隐血检查常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低，容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性。免疫法则特异性较高，如有条件可联合应用二种方法检测。早期大肠癌可不出血或间歇性出血，在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检。无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性。在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率。除大肠癌外，其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性。大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性。三、肿瘤标记物在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA)CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，DukesA、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发四、结肠造影检查对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略。采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量。目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代。可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。SinglecontrastDoublecontrast气钡结肠造影五、超声、ＣＴ和磁共振检查超声检查时发现腹部肿块的“假肾症”常提示肿块来源于大肠。腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大。ＣＴ和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测。对大肠癌原发病灶的诊断价值有限。六、内镜检查(包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查)手术治疗前应行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%~10%为多发癌。内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%~90%肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法。内镜检查内镜检查全结肠镜全结肠镜全结肠镜--结肠肿瘤七、其他检查低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。治疗原则是：手术切除为主的个体化综合治疗外科治疗根治性手术为首选治疗方法。根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结。结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围。区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是决定切除结肠范围的重要因素。术前评估患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法。女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移。实验室检查:血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查。CEA为必检项目,以明确基本数值,有助于判断预后及随访。胸部Ｘ线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。术前准备饮食准备放置胃管清洁肠道肠道抗菌素放置导尿管阴道冲洗术前准备（1）－－饮食准备入院后无渣普食术前3d无渣半流汁术前2d流质术前12h禁食术前6h禁水术前准备（2）－－清洁肠道口服泻药蕃泻叶－2dMgSO4－1d石蜡油－1w蓖麻油－2d甘露醇－1d清洁灌肠温生理盐水肿瘤细胞易逆行扩散术前准备术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数