分娩镇痛新进展(讲义)

分娩镇痛XXX医院麻醉科高度关注疼痛（Pain）1995年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念2001年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会上提出：“消除疼痛是基本的人权”2001年1月1日美国执行疼痛管理的新标准，并对疼痛管理进行立法，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。国际疼痛研究学会（IASP）将2004年10月11日定为首个“世界镇痛日”，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。2007年10月14日，中华医学会疼痛学分会有关世界疼痛日·中国镇痛周暨在中国医院系统建立新的一级学科疼痛科的新闻发布会在北京举行。韩济生院士宣布本年度世界疼痛日·中国镇痛周的主题是“关注女性疼痛”WHO全球策略提出：2015年人人享有生殖健康如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。分娩镇痛的发展史•1846年10月16日，Morton乙醚麻醉—近代麻醉的开端•1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛•1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩•1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛•20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉•1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛自然分娩的产程第一产程从有规律的宫缩开始至宫口开全潜伏期：规律宫缩—3cm8小时活跃期：宫口3cm—10cm4小时第二产程从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟分娩疼痛的产生机理第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位内脏（子宫）痛下腹部早期T11-12子宫平滑肌等长期收缩背后期T10-11宫颈扩张及其下段退缩肠伤害性刺激通过A和C神经传入中枢第二产程疼痛产生机理先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖疼痛部位：会阴、大腿、小腿神经支配：S2-4分娩疼痛的程度初产妇和经产妇15%轻度疼痛35%中等程度的疼痛50%剧烈疼痛，难以忍受(其中20%感到极其严重的疼痛，甚可达“痛不欲生”的地步）6%轻度疼痛50%明显疼痛44%疼痛难忍,“痛不欲生”的地步初产妇分娩疼痛的特点分娩疼痛是“生理性疼痛”属“急性疼痛”范畴疼痛历时时间长，可长达10~20多个小时节律性疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居第二位随着产程的进展，疼痛进行性加剧分娩结束，产痛缓解如何正确看待分娩疼痛？分娩疼痛是“生理性”疼痛分娩疼痛的益处：1.临产的信号2.有助于医护人员判断产程进展状况分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响生理作用对产妇对胎儿基础代谢率氧需氧合过度通气呼硷、脱水、低氧血症氧合HRBP心血管失代偿胎盘血流血糖血脂肪酸酮体酸中毒胎儿酸中毒CAACTH高血压危象、酸中毒子宫收缩不良胃泌素恶心、呕吐心理影响焦虑、恐惧、不合作缓解分娩疼痛的益处硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可减少儿茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态国外开展分娩镇痛的现状•美国65%产妇分娩镇痛，剖宫产率10%～20%（30%)，200万例/年•英国1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%RatesforepiduralanalgesiainlabourandcesareansectionratesEpiduralrate(%)Cesareansectionrate(%)Australia10-3510-20Austria10-3510-20Denmark1010-20France35-5010-20Hungary35-5020-30Singapore10-3512Spain50-7510-20Zimbabwe1030国内现状——令人担忧！剖宫产率高平均达50%,最高达80%已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低连续硬膜外的分娩镇痛率不足1%,全国累计例数10万例（10万/2000万）高剖宫产率的原因1.社会综合因素：担心分娩疼痛的总计达65.6％试产后再剖宫产是“吃二遍苦”百姓对剖宫产认识存在误区初产妇增多选择时间分娩求个“良辰吉日”巨大胎儿增多，增加了难产几率越来越多的“被迫剖宫产”2.医院方面的因素:自然分娩收费明显低于剖宫产部分医护人员倾向剖宫产分娩科室推行经济承包，下达经济指标，点名手术和特需服务等少数医务人员迎合孕妇和家属心理和愿望以博得好感，以求提高医院满意度“过度诊断和治疗”的现象,年轻的医师不能熟练掌握阴道助产技术3.产科医疗纠纷和诉讼增加：医患关系紧张医护人员自我保护意识增加采用“事后诸葛亮”的逆向思维方式椎管内阻滞分娩镇痛率低的原因现有医疗体制结构的限制麻醉科医师不足科室间协调困难医务人员的观念滞后，害怕承担医疗风险政府决策部门政策干预不够，使剖宫产泛滥分娩镇痛技术和提倡自然分娩的宣传力度不够国内开展分娩镇痛的情况•南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市•北方城市如青岛、西安、天津市等•北京：空军总医院、304医院、中日友好医院、北京市妇产医院等•北大医院分娩镇痛的意义•分娩镇痛——医疗服务（人性化服务）•产妇——减轻产痛，享受分娩得子的欢乐•医院——提供了高层次医疗服务，提高市场竞争力•麻醉科——有利于学科发展，提高麻醉医师的地位•妇产科——增加病源，提高知名度产生良好的社会效益及经济效益分娩镇痛法理想的分娩镇痛必需具备的特征：•对母婴影响小•易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要•避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动•产妇清醒，可参与生产过程•必要时可满足手术的需要分娩镇痛法镇痛有效率非药物性精神安慰法10%TENS25%水下分娩不确切针刺镇痛不确切药物性吸入性镇痛（N2O)50%阿片类药物（杜冷丁）50%～60%会阴神经阻滞局限椎管内阻滞连续硬膜外、CSEA95%笑气（N2O)吸入法全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1.使用简便2.对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程3.血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1.镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时2.30-50秒的潜伏期3.抑制咽喉反射，易误吸4.污染空气，紫外线氮氧毒性气体5.骨髓抑制水下分娩镇痛法（全程实录）椎管内阻滞镇痛法公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。是“金标准”优点：1.镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）2.产妇清醒，可进食水，主动参与产程3.几乎无运动阻滞，可下地行走4.灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要5.新药物—罗哌卡因，新技术—CSEA+PCEA，对产程和胎儿无影响缺点：1.技术含量高，需麻醉医师的操作2.技术风险，3%的镇痛失败率3.药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程及母婴产生不良影响可行走的硬膜外镇痛（WalkingEpiduralAnalgesia)选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物—罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼或舒芬尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%～65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半CSEACSEA是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10～25g舒芬太尼5～10g布比卡因1.25～2.5mg罗哌卡因2～3mgCSEA特点•腰穿针影响头痛发生率22号5.4%～26%25号1%针太细易折断，不易穿刺针尖为笔尖式，损伤小5.2%2.5%1.1%1.3%0%1%2%3%4%5%6%26gQuincke27gQuincke25gWhitacre17gEpiduralWhitacre腰麻针可大大降低头痛的发生CSEA与EA在分娩镇痛中的比较CSEAEA镇痛例数1496例1400例首次用药量罗哌卡因3mg罗哌卡因30mg起效时间3-5分钟10-20分钟镇痛平面低于T8低于T8镇痛效果佳佳持续时间30～40分钟60～90分钟低血压3.6%1%恶心呕吐1.5%0.5%价格800元700元CSEA在分娩镇痛中应用时应注意的问题1.穿刺技术：一定的失败率，1%左右2.产后头痛：(1)刺穿硬脊膜：0.3%(2)腰穿针尖形式及粗细(3)“金属屑”带入蛛网膜下腔3.低血压：发生率较硬膜外镇痛高预防：静脉输液、左侧卧位4.价格：比硬膜外穿刺包贵100多元CEA法活跃期镇痛（宫口≥3cm)单次注药----用于产程较短的镇痛持续输注(8～10ml/h)PCEA——最简便、更合理、用药量更少潜伏期镇痛（宫口1～3cm)舒芬太尼10µg病人自控硬膜外镇痛（PatientControlledEpiduralAnalgesia,PCEA)最大限度地减少了药物的使用剂量维护了产妇的自尊减少了产妇的忧郁由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度减轻了医务人员的工作负担PCEA配方及设定配方：0.1%罗哌卡因+2µg/ml芬太尼50～100ml0.08%罗哌卡因+0.5µg/ml舒芬太尼50～100ml0.075%布比卡因+2µg/ml芬太尼50～100ml0.075%布比卡因+0.5µg/ml舒芬太尼50～100mlPCEA设定PCA模式：PCADose6ml,Locktime15min1hlimits24ml宫口开全时停泵分娩镇痛的适应证•无剖宫产的适应证•无硬膜外穿刺的禁忌症•产妇自愿技术风险风险存在：有创性操作风险几率：极低风险对策：1.选择适应证2.规范化、管理制度3.必备监护抢救设备4.医护人员素质业务水平高产科四要素精神因素------分娩镇痛产力产道胎儿推广分娩镇痛技术,举步维艰开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术，而是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素要想使得分娩镇痛技术健康、可持续的发展，需要广大麻醉科医师、妇产科医师甚至还有医院的领导者们充分认识到这项技术的社会价值，树立起正确的理念积极开展分娩镇痛，降低剖宫产率，积极倡导自然分娩，提高我国的人口素质并积极创建适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系如何创建适合中国国情的分娩镇痛医疗服务体系？指导思想努力协调医院内部的人力和资源关系，最大限度减少不和谐因素，使发展更科学、利益更兼容、关系更融洽要求医务人员要树立良好的职业理念-敬业理念：-仁爱理念：“医乃仁术”-学习理念：生物医学模式生物－心理－社会模式分娩镇痛医疗服务体系的组成助产士产房麻醉师制度政策建立分娩镇痛医疗服务体系关键工作场所及环境产房分娩室——操作场所抢救器械、监护设备、麻醉药品、TCG、新生儿复苏设备等待产室幽雅、温馨，缓解心理紧张人力资源的管理拥有一支高素质的、高业务水平，具有进取精神的优秀团队，而这支团队最基本的组成是产科和麻醉科的医护人员人性化服务的实施者——麻醉科医师+助产士麻醉学发展正面临着新的挑战—麻醉与镇痛的关系麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取‘漠视’态度分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选四个基本要求：1.数量上的要求：人手不足2.质量上的要求：一定年资，熟练掌握EA、CSEA操作3.思想上的要求：奉献精神、团队精神、高“情商”4.身体上的要求：24小时值班，工作辛苦助产士在分娩镇痛的工作中起着不可估量的作用获取产妇疼痛信息创造一个有信任感的环境，增强了产妇接受镇痛及其及其相关治疗信息的愿望更有助于帮助麻醉科医师调整疼痛治疗方案应掌握有关疼痛的心理、分娩镇痛方法及新技术病人自控镇痛技术（PCA）治疗等方面的知识宣传分娩镇痛技术；选择分娩镇痛时机；配合麻醉科医师操作；监护母婴生命体征等团队精神相互尊重相互信任相互理解相互支持政策及利益分配原则主要障碍较低的收费标准，单病种限价已成为分娩镇痛发展的桎梏分娩镇痛的特点是费时、费力、