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建设工程施工质量安全监督注册申报书工程名称：建设单位：（公章）申报日期：年月日注册编号：晋安监填报说明1、建设单位提交的申报资料应装订成册。2、工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3、建设单位应如实、逐项填写本表，字迹清晰工整。各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4、办理质量安全监督注册时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件，复印件加盖公章。5、注册编号由监督机构填写。6、《建设工程施工质量安全监督注册申报书》一式叁份，监督机构、建设单位、办理施工许可证各一份。特别提醒：根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）第七条规定，建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及时书面告知我单位。我单位于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施质量安全监督。一、工程概况工程名称工程地址建设单位资质等级勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级工程类型结构类型/层数拟建质量标准拟创建标准化工地等级建设规模合同造价计划开工日期计划竣工日期工程简况：二、建设单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注三、勘察单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注四、设计单位名称地址邮编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓名年龄职务职称专业分工备注五、施工单位名称国基建设集团有限公司地址太原市旱西关街26号旱西关街38#商住楼401房邮编030002组织机构代码证71599977-8安全生产许可证编号(晋)JZ安许证字［2011］000458-4/2资质等级、证号房屋建筑工程总承包壹级A1014014010601-9/7安全生产许可证有效期截至日期2014年10月16日至2017年10月16日法定代表人宫志敏安全考核证号晋建安A［2010］0000461企业技术负责人裴小军安全考核证号晋建安B［2011］0005544企业分管安全负责人王原明安全考核证号晋建安B［2011］0002643项目负责人姓名王静波联系电话13513620920资格等级及证书号晋114060801997安全考核证号晋建安B［2008］0004517项目技术负责人元长江安全考核证号晋建安B［2009］0002859质量员李豫岗位证书号0651090100301764安全员李长启安全考核证号晋建安C（2011）0003239安全员周平安全考核证号晋建安C（2012）0009695安全员安全考核证号安全员安全考核证号特种人员概况（可附页）姓名年龄工种证书编号有效截止日期崔振艳37建筑焊工晋A1220130003872019.12.12王志刚47建筑焊工晋A1220130003882019.12.12王志勇42建筑电工晋A0120110000352015.10.16郭宝松31建筑电工晋A0120110000382015.10.16专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目负责人姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号六、监理单位名称地址邮编资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话注册证书号总监代表姓名联系电话注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号监理工程师姓名姓名注册证书号注册证书号其他监理人姓名年龄职务职称专业分工证书号七、危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程二、土方开挖工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装及安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备自身的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着式整体和分片提升脚手架工程□悬挑式脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除的工程七、其它□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架和索膜结构安装工程□人工挖扩孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：施工单位项目负责人（签字盖章）：年月日监理单位总监理工程师（签字盖章）：年月日建设单位项目负责人（签字盖章）：年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m2及以上，集中线载荷20kN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN以上的起重吊装工程□起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：施工单位项目负责人（签字盖章）：年月日监理单位总监理工程师（签字盖章）：年月日建设单位项目负责人（签字盖章）：年月日填写说明本项目工程所含的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”。九、安全防护、文明施工措施费支付情况表工程名称合同价（万元）投资规模拨付时间应付金额合同价的2%（万元）应付比例实付金额（万元）3亿元以下年月日100%3亿元以上年月日40%以上备注：1、3亿元以下的工程，建设单位应将安全防护、文明施工措施费一次性支付到位；2、3亿元以上的工程，首次支付安全防护、文明施工措施费不得少于40%，剩余60%应按进度支付。（拨付凭证复印件粘贴处）十、质量终身负责制承诺书、施工安全承诺书见附件十一、法定代表授权书参考格式见附件十二、其他需要审验的资料序号资料名称份数审核结果1立项审批文件2规划批件3岩土工程勘察报告（详勘，原件）及施工图设计文件审查报告和批准书4勘察、设计单位的营业执照和资质证书5监理中标通知书和监理合同6监理单位营业执照，资质证书，监理规划和实施细则（安全需专项编制），申报表中所有监理人员资格和岗位证书（含总监、监理工程师、监理员、见证员）7施工中标通知书和施工合同8施工单位营业执照，资质证书，施工单位安全生产许可证9施工组织设计，安全技术措施，临时用电方案10申报表中所有施工人员资格和岗位证书（含项目经理、项目工程师、技术员、施工员、质量员、安全员等）11项目经理、专职安全员《安全生产考核合格证》12建筑施工特种作业人员操作资格证13工程项目生产安全事故应急救援预案14建设单位与勘察、设计、施工、监理及其他与工程建设有关的单位签订质量责任书、安全生产责任书15十三、申请注册意见建设单位意见该项工程已具备安全生产条件，请予审查注册。建设单位（公章）年月日施工准备情况及质量安全管理目标该项工程的施工准备工作已具备正常施工要求，拟创建目标为：项目安全生产标准化考评达到合格，质量目标计划为合格工程；请予审查。施工单位（公章）年月日质量安全监督机构审查意见该项工程符合有关工程建设管理规定的质量安全监督注册条件，准予注册。注册机关（公章）年月日注册编号晋安监附件1-1：建设单位质量终身负责制承诺书工程项目名称建设单位名称承诺人身份证号承诺人签名单位法人代表项目负责人土建责任人安装责任人资料员其他责任人姓名岗位其他责任人姓名岗位变更责任人姓名——姓名变更责任人姓名——姓名注：其他责任人、变更责任人栏目不够时可自行添加。承诺内容：本人承诺在该工程建设过程中认真履行下列相应职责，并承担相应终身质量责任。1.严格履行基本建设程序，按照先勘察、后设计、再施工的原则实施工程建设。及时办理施工图审查备案、质量安全监督、合同备案等手续，依法领取施工许可证后开工建设。2.向施工单位提供经图审合格并加盖专用章的施工用途和设计变更等相关设计文件。3.不明示或暗示设计、施工单位违反工程建设强制性标准，不明示或暗示施工单位使用不合格的建筑材料、建筑配件和设备，降低工程质量。4.工程竣工后，组织勘察、设计、施工、监理等单位，按照法定程序进行验收，并接受工程质量监督机构监督。工程项目未经验收合格不擅自交付使用，工程验收合格15日内，按规定及时办理竣工验收备案手续。5.及时整理工程项目档案资料，并按照规定，在建筑工程竣工验收合格之日起3个月内，向工程所在地城建档案管理部门移交工程档案。6.其他法律法规规定的职责。本承诺书一式四份，一份在建筑工程办理质量监督手续时提交质量监督机构，一份在建筑工程竣工验收备案时提交竣工验收备案机关，一份在工程竣工验收备案后与档案材料一并提交城建档案管理部门存档，一份由各责任主体单位自行保存备查。法人代表签章：年月日附件1-2：勘察单位质量终身负责制承诺书工程项目名称勘察单位名称承诺人身份证号承诺人签名单位法人代表单位技术负责人项目负责人注册岩土工程师其他责任人姓名岗位其他责任人姓名岗位变更责任人姓名——姓名变更责任人姓名——姓名注：注册岩土工程师、其他责任人、变更责任人栏目不够时可自行添加。承诺内容：本人承诺在该工程建设过程中认真履行下列相应职责，并承担相应终身质量责任。1.规范市场行为，不转包或违法分包所承揽的勘察业务。依法签订工程勘察业务合同，自觉执行国家规定的工程勘察收费标准，坚决杜绝恶性压价竞争。2.认真执行工程建设强制性标准，