诊断学――基本检查和一般检查法

1基本检查法与一般检查第三篇体格检查（physicalexamination)基本检查法:体格检查（掌握）一般检查法（熟悉）3体格检查(physicalexamination)定义----是医生运用自己的感官或借助于简便的检查工具，客观地了解和评估机体健康状况的最基本的检查方法。4体格检查基本五种方法：视诊触诊叩诊听诊嗅诊Teachtheeyetosee,thefingertofeel,andtheeartohearHOWTOLEARNLearnedwithtimeandpractice(更重要的是强调正确规范的操作技巧)检体诊断(Physicaldiagnosis)：医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断1．仪表端庄，举止大方，态度和蔼2．检查前后洗手---避免交叉感染3.要关心、体贴病人。检查前：自我介绍，说明原因、目的和要求，注意手及辅助器具的温度。检查后：表示感谢（感谢配合）。4.站在病人右侧。光线适当，室内温暖，环境安静；检查手法规范轻柔；被检查部位暴露应充分注意事项6．全面、有序、重点、规范（手法、顺序、内容）和正确7．规范顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人生命体征→一般状态→头部→颈部→前胸部（包括胸廓、肺、心脏）→后胸部（包括肺，脊柱、肾区压痛和叩击痛）→腹部（包括腹反射）→肛门、直肠和生殖器→上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）→下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）腹部检查检查：视→听→叩→触（减少触诊对肠鸣的影响）8．注意对照检查（左右、上下）9．掌握时间（一般应尽量在30～40分内完成）常用体格检查的器具（10项）体温计听诊器血压计电筒检眼镜压舌板尺叩诊锤别针或大头针棉签视诊(inspection)以视觉（用眼睛）观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊内容一般状态和全身及局部体征（二）、局部视诊：了解患者机体各部位改变（一）、全身视诊：观察患者一般状态及全身性的体征发育、营养、体型、意识、表情、体位姿势和步态等皮肤、粘膜颜色、舌苔、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼及关节外形的异常等。触诊(palpation)应用触觉(手接触被检查部位时的感觉)来判断某一器官特征的诊法。适用范围：广，以腹部触诊尤为重要，并可进一步补充视诊未能明确的体征。运用部位：指腹、掌指关节面体温、湿度、震颤、波动摩擦感包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度检查内容浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊双手触诊法深压触诊法冲击触诊法一、浅部触诊法•是用一手放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。•特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度约1cm适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等腹部检查如压痛、肌紧张用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。深触诊时，患者平卧，屈膝以松弛腹肌，检查者以一手或两手重叠，由浅入深（2-5cm)。二、深部触诊法深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)•检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。•医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查双手触诊法(bimanualpalpation)•将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。双手触诊法：肝、脾、肾及腹腔肿物检查深压触诊法(deeppresspalpation)•用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。•反跳痛：在手指深压、暂停的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。深压触诊法：阑尾压痛点及胆囊压痛点冲击触诊法(ballotteIhent)•又称为浮沉触诊法。•检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取70~～90。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。•只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。•冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛冲击触诊法：3-4手指并拢700‾900一般仅用于腹水患者肝脾触诊触诊注意事项1．讲清目的，消除紧张，密切配合。2．手温暖、轻柔，观察病人表情。3．适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍曲，腹肌尽可能放松。4．触诊下腹部时，应嘱病人排尿。5．手脑并用，边检查边思索。相互配合位置适宜手脑并用适用范围：腹腔病变和脏器情况，检查深度2cm以上深部滑行触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔肿物深压触诊法：适用于压痛点的检查冲击触诊法：仅用于大量腹水时分类：叩诊(percussion)以用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，据震动和音响的特点可判断被检部位脏器有无异常。适用范围叩诊在胸、心脏、腹检查方面尤其重要。（1）确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性质（2）纵膈的宽度，心界的大小与形状（3）肝脾的边界，腹水的有无与多少，子宫、卵巢、膀胱有无胀大（4）有无叩痛间接叩诊法右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。每次只要连续叩2-3下，力量均匀一致，自上而下，两侧比较。正确的间接叩诊法示意图直接叩诊法右手中间3指的掌面或指端直接拍击或叩击被检部位。适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚患者清音正常肺部的叩诊音。鼓音含有大量气体的空腔器官，正常为胃泡区及腹部，病理见于肺内巨大空洞、气胸和气腹。过清音鼓音与清音之间，见于肺组织含气量增多，弹性减弱的疾患，如肺气肿。浊音叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区。病理性如肺炎。实音心、肝脏，病理性见胸腔积液和肺实变等清音鼓音过清音浊音实音根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为肺组织空洞、气胸肺气肿肺实变大量胸腔积液直接叩诊间接叩诊致密度、弹性、含气量及与体表距离听诊(percussion)以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的诊断技术。听诊在诊断心、肺疾病中尤其重要。间接听诊法：应用听诊器进行听诊的方法。其应用范围广，除心、肺、腹听诊外，还可对血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的磨擦音听诊直接听诊法：除特殊或紧急情况下很少用嗅诊(olfactoryexamination)以嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病间关系的方法。异常气味多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物及排泄物，以及脓液与血液等。带刺激性蒜味：有机磷中毒烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒氨味：尿毒症腥臭味：肝性昏迷等43全身状态检查皮肤淋巴结熟悉：检查的内容，检查方法及检查顺序;注意：正常及异常体征的病因及临床意义；（十一项=九点）1、性别、年龄、2、生命征（体温、呼吸、脉搏、血压）3、意识状态4、语调与语态5、体位6、姿势、步态7、发育与体型8、营养状态9、面容与表情一般检查法全身状态检查全身状态检查一、性别：◆正常人的性别特征很明显，性别（sex）不难判断。◆性别特征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。◆疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。一、性别(sex)•性别与某些疾病的发生率有关•某些疾病对性征的影响•性染色体异常对性别和性征的影响如：甲型血友病仅见于男性SLE-----多见于女性肾上腺皮质肿瘤-----女性患者出现男性化性染色体的数目和结构异常------两性畸形二、年龄◆随着年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系◆年龄大小通过问诊即可得知◆但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断三、生命征(vitalsign)重点是评价生命活动存在与否及其质量的指标体温、脉搏、呼吸、血压•国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种：口测法肛测法腋测法正常值36.3～37.2℃正常值36.5℃～37.7℃正常值36℃～37℃5分钟后读数5分钟后读数10分钟后读数较口测法读数高0.3℃～0.5℃体温•口测法该法较准确，易交叉感染•肛测法婴幼儿、神智不清•腋测法简便、安全、不易交叉感染，最常用生理情况下体温有一定的波动.早晨体温略低，下午略高在24h内波动幅度一般不超过1℃运动或进食后体温略高老年人体温略低经期前或妊娠期妇女体温略高体温高于正常称为发热见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等体温低于正常称为体温过低见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下•体温的记录方法：体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型。•体温测量误差的常见原因：（1）测量前未将体温计的汞柱甩到36℃以下，致使测量结果高于实际体温。（2）采用腋测法时，体温计未夹紧，致使测量结果低于实际体温。（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。四、发育与体型(developmentandhabitus)•成人发育正常指标头的长度=身高1/7-1/8；胸围=身高1/2双上肢展开=身高坐高=下肢•发育受种族、内分泌、营养、锻炼等多种因素影响垂体前叶(生长激素)减退：侏儒症（幼儿）亢进：巨人症（幼儿）肢端肥大症（成人)甲状腺功能减退：呆小病（幼儿）正力型（均匀型）无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）•无力型：腹上角小于90。•正力型：腹上角90。左右•超力型：腹上角大于90。五、营养状态(consciousness)•营养状态评价：较易皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况在一定时间监测体重变化•最简便迅速的方法：皮下脂肪的充实程度脂肪分布存在个体差异、男女不同，但前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布差异最小，是判断脂肪充实度最方便和最适宜的部位。一般检查法全身状态检查•多见于长期或严重疾病。消瘦：体重减轻到低于正常（标准体重）的10%(emaciation)。极度消瘦为恶病质（cachexia)。•常见原因：两个障碍一个增多摄食障碍、消化障碍、消耗增多营养不良营养过度•体重质量指数=体重（kg）/身高的平方（m2）•肥胖：超过标准体重的20%以上或按WHO标准，体重质量指数男性＞27，女性＞25•按病因可分为外源性和内源性两种内源性：某些内分泌疾病Cushing综合征六、意识状态(consciousness)按意识障碍程度•嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷七、语调与语态(toneandvoice)•语调：言语过程中的音调。喉部炎症、结核及肿瘤可引起声嘶，脑血管意外可引起音调变浊和发音极困难，喉返神经麻痹可引起音调降低神经和发音器官病变可使音调发生改变语言障碍：失音失语口吃•语态：言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，见于震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等健康人表情自然，神态安怡病人因病痛困扰，常出现痛苦.忧虑或疲惫的面容与表情通过视诊即可确定患者的面容和表情八、面容与表情(facialfeaturesandexpression)一般检查法全身状态检查•急性面容：急性疾病，感染性多见•慢性面容：慢性消耗性疾病•贫血面容：各种原因所致贫血•肝病面容：慢性肝脏疾病•肾病面容：慢性肾脏疾病•甲状腺亢进面容：甲亢•黏液性水肿面容：甲减•二尖瓣面容：风心二狭常见的典型面容改变有以下几种伤寒面容面具面容苦笑面容肠伤寒、脑炎破伤风震颤性麻痹九