诊断学――骨髓细胞学检查

骨髓细胞学检查目的和要求掌握骨髓穿刺的适应证血细胞的发育规律了解骨髓检查的方法和内容细胞免疫分型熟悉骨髓检查的临床应用常见细胞化学染色血象分析特殊的临床检验-骨髓液制成涂片染色，观察细胞的数量、形态-结合临床和血象等资料-明确诊断、协助诊断、观察疗效、判断预后或排除某些疾病血液系统疾病诊断和鉴别诊断的重要手段之一骨髓细胞学检查骨髓检查诊断、辅助诊诊断血液系统疾病骨髓穿刺适应证•外周血象成分及形态异常•不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大•骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等•化疗后疗效观察•骨髓活检、免疫分型、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查骨髓：位于骨松质腔隙中的一种海绵样、胶状组织骨髓分类：红骨髓（造血细胞）、黄骨髓（脂肪细胞）骨髓组成：结缔组织、血管、神经及造血实质细胞造血微环境：由血管系统、神经系统、基质细胞（血管外膜细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞、网状细胞等）和细胞外基质构成，造血干细胞赖以生存的场所。骨髓胶状、海绵样组织红骨髓各种造血细胞微环境骨髓组成及细胞生成多能（向）造血干细胞髓系干细胞淋巴系干细胞红系祖细胞粒-单系祖细胞巨核系祖细胞嗜酸粒系祖细胞原红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网炽红细胞嗜碱粒系祖细胞原粒细胞T-淋巴系祖细胞B-淋巴系祖细胞原浆细胞原单细胞原巨核细胞原粒细胞原粒细胞原淋巴细胞幼淋巴细胞淋巴细胞早幼粒细胞晚幼粒细胞中幼粒细胞杆状细胞幼单细胞单核细胞幼巨核细胞颗粒巨核细胞产版巨核细胞裸核巨核细胞血小板淋巴细胞淋巴细胞浆细胞单核细胞单核细胞杆状细胞分叶细胞网炽红细胞红细胞幼浆细胞血细胞发育演变图原始细胞幼稚细胞成熟细胞原始细胞、幼稚细胞及成熟细胞基本特点胞体:较大核仁：清晰，易见；胞核:大、圆形、类圆形或不规则形；胞浆：少、蓝色（嗜碱性）核染色质：细致，呈颗粒状；颗粒：无或少许粒），核浆比增大。原始细胞幼稚细胞胞体：中等大小；核染色质：较粗；胞核：圆形或类圆形；核仁：多数无胞质：增多，呈嗜碱性（蓝色）；颗粒：多数有颗粒（有核红细胞例外）成熟细胞胞体：较小；胞核：分叶、扭曲或有切迹（红细胞和血小板无核）胞质：多，淡蓝色、淡红色，核质比小（小淋巴细胞除外）核仁：无；染色质：粗；颗粒：有血细胞发育成熟的一般规律项目原始→幼稚→成熟备注细胞大小胞质量胞质嗜碱性胞质颗粒胞核大小核形态核染色质核仁核质比例大→小少→多强→弱无→少→多大→小圆形→凹陷→分叶细致→粗糙，疏松→致密有→无大→小早幼粒细胞比原粒细胞大，巨核细胞由小变大小淋巴细胞除外红系从深蓝→灰蓝→灰红→淡红色红系小淋巴无颗粒，粒系三种颗粒成熟红细胞核消失有的成熟细胞呈类圆形、不规则形小淋巴细胞核质比大骨髓细胞学检测的临床应用诊断造血系统疾病白血病、恶组、MM、AA、MA、戈谢病、尼曼病、海蓝组织细胞增生症、MDS等。辅助诊断某些疾病恶性肿瘤细胞骨髓转移、淋巴瘤骨髓浸润，骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病、IDA、溶血性贫血、脾亢、ITP提高某些疾病的诊断率疟原虫、黑热病、噬血细胞综合征、SLE常见血液系统疾病•各种贫血：IDA、MA、HA、AA、MDS•各种类型的白血病：AL(AML,ALL),慢性白血病（慢粒，慢淋等）•多发性骨髓瘤、淋巴瘤•类脂质疾病：戈谢病，尼曼-匹克病，海蓝组织细胞综合征•白血病：骨髓中原始细胞20%M1M3M2M4L2M5L1L3戈谢病MMM6尼曼-匹克病CLLCMLITPM7AAIDAMAHA骨髓细胞学检验的方法和内容低倍镜观察-取材、涂片、染色-有核细胞增生程度-计数巨核细胞-有无异常细胞油镜观察-分类计数-形态变化结果计算-各类细胞%-粒红比值描述-骨髓象-血象分析与报告-增生程度-粒红比值-各系数量、形态-综合分析-出具报告病例归档-申请单-涂片-报告单1、低倍镜观察(1)判断骨髓涂片质量：观察涂片厚薄、骨髓小粒多少、油滴、色泽等，选择满意的区域进行有核细胞分类、计数涂片和取材A-涂片比较：上下两张太短或太长，不符合要求；中间的涂片长短厚薄适宜且片膜居中，符合要求。B-下面的涂片取材较好，有较多骨髓小粒染色比较A-偏酸，细胞核、颗粒结构不清楚，红细胞染色偏红B-较好，细胞核结构、颗粒、胞浆染色好、红细胞染粉红色C-偏碱，细胞核、胞浆染色太深，细胞不易辨认，红细胞染成蓝色观察部位的选择A-涂片头部细胞密集、细胞染色差，结构不清，不能识别B-涂片体尾交界处细胞分布均匀、细胞染色较好，是合适的细胞形态观察部位C-涂片尾部细胞破损、变形，不合适观察(2)判断骨髓增生程度-骨髓中有核细胞的多少反映出骨髓增生程度-采用五级分类法分级有核细胞有核细胞数临床意义红细胞一个高倍镜视野增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生减低增生极度减低1:11：101：201：501：20010050～10020～505～105各种白血病各种白血病、增生性贫血健康人、贫血造血功能低下、部分稀释再生障碍性贫血、完全稀释骨髓增生程度分级及标准A-增生极度减低；B-增生减低；C-增生活跃；D-增生明显活跃；E-增生极度活跃（3）计数巨核细胞-1.5cm×3.0cm骨髓片膜内，巨核细胞7-35个，主要为产板型（a)颗粒型巨核细胞（b)产血小板型巨核细胞（c)巨核细胞裸核（d)血小板（4）全片观察-有无体积较大或成堆分布的异常细胞（尤其血膜边缘部位），如骨髓转移癌、恶组细胞、淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞等戈谢细胞：大量葡萄糖脑苷脂在巨噬细胞中蓄积形成形态特殊的戈谢细胞，其胞浆中见许多系蓝色波纹状纤维样物质尼曼-匹克细胞：大量神经鞘磷脂在巨噬细胞中蓄积形成的形态特殊的细胞，其胞体较大，胞浆呈泡沫样2、油镜观察（1）分类计数200～500个有核细胞，分别计算各系各阶段细胞所占百分率并注意观察各细胞形态有无异常。（2）计算粒红比值（M：E）-以粒系细胞总百分率除以幼红细胞总百分率，正常成人约为2～4：1（3）观察有无特殊细胞及寄生虫（4）描述成熟红细胞形态:大小、形态、血红蛋白含量、红细胞中异常结构，红细胞排列等粒红比值变化的临床意义M:E正常-正常骨髓象-粒红两系以外的造血系统疾病如ITP、MM-粒红两系平行增多或减少如红白血病、AAM:E增高-粒系明显增多时粒细胞性白血病急性化脓菌感染-红系严重减少时如纯红再障M:E减少-粒细胞减少时如粒缺；-红系增多时，如各种增生性贫血大致正常骨髓象有核细胞增生活跃各系、各阶段有核细胞所占百分比在正常参考范围内各种血细胞形态无明显异常无寄生虫和明显异常细胞常用骨髓细胞化学染色POX染色-用于急性白血病的鉴别急粒：强阳性急单：弱阳性/阴性急淋：阴性NAP染色-化脓菌感染↑，病毒性感染↓-慢粒↓甚至为0，类白血病↑-急粒↓，急淋↑，急单N或↓-AA↑，PNH↓-淋巴瘤、CLL、PV、ET、MF↑，恶组↓ACP染色-HCL：阳性-TALL阳性，BALL阴性-戈谢病阳性，尼曼病阴性-单核细胞、组织细胞、网状细胞、巨核细胞均阴性常用骨髓细胞化学染色SE染色-急粒：强阳性-急单：阴性-急粒单：粒细胞阳性，单核细胞阴性AE染色-用于急单和急粒鉴别急单：强阳性，被NaF抑制急粒：弱阳性/阴性，不被NaF抑制PAS染色-M6幼红细胞阳性-急粒：阴性或弱阳性，阳性呈弥漫细颗粒状淡红色-急单：阳性，呈弥漫均匀红色或细颗粒状-急淋：阳性，呈粗颗粒或块状-巨核细胞：阳性Fe染色-IDA内、外铁阴性-非缺铁性贫血外铁常3+～4+-RAS:环形铁粒幼细胞15%M1-POXM2-POXALL-POXM5-POXALL-POXM4-POXM5-POXM3-POXM5-POXM5-POXM5-POXM5-POXM5-POXM5-POXALL-CEM3-CEM1-CEM3-CEM1-AE+NaFM1-AEM5-AE+NaFM5-AENAP化脓菌感染-NAPCML-NAPALL-NAPL2-ACPc单核细胞-PASb巨核细胞-PASa成熟粒细胞-PASALL-PAST急淋-ACPCLL-PAS红色粗颗粒状阳性M6-PASMA-PASd幼红细胞-PASIDA铁染色:细胞内铁阴性，幼红细胞内未见铁颗粒铁粒幼红细胞环形铁粒幼红细胞铁粒幼红细胞IDA铁染色:细胞外铁阴性，急性白血病细胞化学染色特点细胞化学染色急淋急粒急单红白血病M7POX--/+~+++-~++(粒细胞）-SB-++~+++-~++(粒细胞）-AS-DNCE-++~+++-~++(粒细胞）-α-NAE--~++++~++++(单核细胞）α-NAE+NaF-不被NaF抑制被NaF抑制NAP↑↓N或↑PAS+粗颗粒状/块状-/+弥漫红色-/+弥漫红色+++（幼红细胞）+++细胞免疫分型用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和（或）细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列，分化程度和功能状态的一种方法。检测方法1、免疫荧光法用荧光素标记的单克隆抗体，在一定条件下与细胞表面的分化抗原结合，经激发光照射产生荧光。借助流式细胞仪观察荧光抗原。有荧光者为阳性，无荧光者为阴性2、免疫酶染色法细胞免疫分型的临床应用T淋巴细胞亚群检测全T细胞-CD3、CD4和CD8T细胞-TH(CD4+、CD8-）-TS(CD4-、CD8+)CD4+/CD8+：机体免疫状态、疾病诊断、病情分析、监测治疗和判断预后白血病免疫分型1、明确诊断ALL和AMLALL-CD2\CD5\CD7\CD10\CD19\CD20AML-CD13\CD33\MPO\CD15\CD14\HLA-DR2、确定ALL的细胞类型（B细胞或T细胞）和ALL的分化阶段3、鉴定AML的特征4、少见类型的白血病，M6、M7、M0、双表型、CLL、毛白、MM白血病微小残留病检测完全缓解的白血病，出现CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD13、CD37、CD34等任何一种抗原阳性同时伴有TdT+可诊断微小残留存在。敏感性达10-4ALL与AML的免疫表型特点CD19CD7CD33CD13HLA-DRTdTB-ALL+---++/-T-ALL-+---/++AML--/++++-急性淋巴细胞白血病的免疫表型特点系列亚型主要的蛋白标记B系列早期B型CD19+,CD10-普通型CD19+,CD10+前B型CD19+，胞质μ链+系列亚型主要的蛋白标记T系列B细胞型CD19+，胞膜Ig+前T型CD7+,CD2-T细胞型CD7+,CD2-急性髓细胞白血病的免疫分型亚型典型的蛋白标记M0CD34，33，13M1同上M2CD34，33，15，13M3CD33，13，(HLA-DR-)亚型典型的蛋白标记M4CD34，33，15，14，13M5CD33，15，14，13M6CD33,血型糖蛋白（GyA)M7CD33，41,42,61Thanksforyourattention!