外科引流

外科引流外科引流定义•外科引流是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体(包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等)引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害。•广义的引流还包括内引流，如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。•通过观察引流情况还能及早发现病情变化。外科引流的目的•感染性液体（指脓液）:通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。•非感染性液体:包括血液、渗出液及组织分泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目的。外科引流的作用机制•1.被动引流:包括①吸附作用：在伤口内放置纱布类引流物，伤口液体借助于纱布毛细管的吸引作用，而被引流出体外。②导流作用：在伤口内放置导管状引流物，伤口液体凭借其与大气之间的压力差，通过导管腔被引流出体外。③虹吸作用：体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等，内管口不能露出液面。•2.主动引流:将引流管连接于减压器，借助负压作用吸出伤口内液体。外科引流的分类•1.内引流是通过手术建立通道使聚集的液体移出，如：为解除胆道梗阻而建立的胆肠通道，为解除幽门梗阻而在进行胃大部切除后建立的胃肠通道，因胰腺假性囊肿而进行的囊肿与空肠Roux-Y吻合，肝囊肿开窗所形成的囊液—腹腔通道等。•2.外引流则是借助各种类型的材料，依靠放置部位与外界的压力差，重力作用，虹吸作用及必要的附加措施（如对引流管进行负压吸引）等，将积存的液体移至体外。随着影像学的发展，在CT、MRI或B超定位引导下穿刺置管技术，经皮经肝穿刺置管胆道引流（PTCD）技术，经十二指肠镜所行的鼻胆管引流（NBD）技术以及通过介入方法放置各类支架技术均属引流方法中的内容•外科术后的引流主要是指外引流外引流可分为开放式和闭合式两种类型•开放式引流：上述吸附作用和导流作用的引流，其缺点是容易有外源性污染。•闭合引流：需缩小体表引流口，将引流管外端通向封闭的容器，如上述虹吸作用引流和主动引流。引流物的要求•1．引流物的硬度应适当，既能支持引流，不致四周组织糜烂，又不会因过软受压而达不到引流的目的。•2．引流物表面应平滑，不易与伤口的肉芽组织粘连。•3．引流物大小应视需要而定，以不致堵塞为宜。•4．引流液不应自引流物的四周溢出。引流物类型及用途和作用•1.纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和碘仿纱条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条多用于较浅的感染伤口，适用于急性炎症已消退，肉芽组织新鲜的创面，有促进肉芽组织生长和吸附创面分泌物的作用。碘仿纱条有抗菌防腐，收敛，促进创面肉芽组织生长和除臭，用于耳鼻腔，阴式子宫手术及深部腔内填塞及止血。干纱布条适用于出血伤口填塞止血。引流物类型及用途和作用•2.橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。用于浅表切口的引流。目的是防止皮下积血积液。•3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。用于浅表部位引流。引流物类型及用途和作用•4.橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有用于不同组织器官的特制引流管，如：红色导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、双腔引流管、胃管、脑室引流管、胸腔引流管、负压引流球、菌状导管、输尿管导管、脑室腹腔引流管、输尿管支架等。引流物类型及用途和作用•红色导尿管用于颅内血肿引流；气囊导尿管主要用于膀胱造瘘、导尿、前列腺术后压迫止血；T管主要用于胆道手术引流，凡胆总管探查术，oddi括约肌切开成形术，胆总管损伤修补或胆肠吻合术，在胆总管处均需留置T管；双腔引流管多用于腹部手术引流；胃管用于鼻饲、洗胃、胃肠减压；脑室引流管用于神经科手术引流；胸腔引流管适用于胸腔、心包、纵膈引流；负压引流球主要用于乳癌根治术、神经外科手术、骨科手术、普外科手术等负压引流；菌状导管主要用于膀胱造瘘、胰肠吻合口、胆肠吻合口引流；输尿管导管用于肾盂逆行造影、探查输尿管梗阻及暂时性尿引流；脑室腹腔引流管常用于脑室腹腔分流手术脑室引流；输尿管支架用于泌尿外科各部位吻合和成形术。各类引流的优缺点•烟卷引流因刺激大，引流效果不佳，现已很少采用。•乳胶管引流，乳胶对机体刺激大，而且引流管与外界开放增加了腹腔感染的机会，另有报道引流管压迫肠管引起坏死、肠瘘。其应用受到一定的限制。•双套管持续负压引流是较为理想的引流方式。但双套管引流管壁较厚，内管管径小，易被堵塞，常有引流不畅发生。•硅胶负压引流管的特点是，引流管质地柔软，管径较细，管径内有多个纵行波纹嵴，管壁侧孔多，是一种装置密封、不漏气、不倒流、负压均衡适中的单向负压引流。而且硅胶管对机体组织反应小，不易被大网膜等组织包裹而堵塞引流孔，引流效果比较理想，很少出现严重的并发症。各类引流的优缺点•吸引引流较被动引流有利。腹腔引流管不但是一种异物，而且是沟通腹腔内外的桥梁，使用正确有利于病情的改善，倘若使用不当则常可发生并发症，不起引流作用，反而增加感染机会。•管状引流比烟卷引流好，主动比被动引流好，负压引流是较为理想的引流方式。外科引流的适应证•治疗性的引流有：①局限性的脓肿、病理性积液等；②消化道瘘；③为了减轻张力压迫，如气体、液体的积聚或组织水肿等。•预防性的引流：适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘、所积液、积气等时。外科引流的临床应用•1.感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流，由于烟卷引流条不充分，最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。结核性脓肿一般不作引流。外科引流的临床应用•2.非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术，由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液，将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口内放置引流物，可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。•3.污染性伤口，伤口内放置引流物，可降低感染发生率。外科引流注意事项•1.根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。术前未能作肠道准备时，作消化道手术所缝合或吻合的组织有明显的炎症、瘢痕、水肿或缺血，难以防止发生漏时，外伤手术后坏死组织未能完全清除时，应放置引流，一般以封闭吸引方式为宜。急性坏死性胰腺炎手术时必须作充分引流，既是治疗，又是为了预防胰腺进一步坏死。•2.一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。•3.闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。外科引流注意事项•4.引流物必须固定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流物固定于皮肤上。•5.在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中，否则拔引流物时将难以顺利取出。•6.术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。•7.术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。引流物的拔除指征•引流物去留的时间，一般根据不同引流适应症及引流量决定。拔除过早，分泌物引流不充分，重新积聚。拔出过晚，感染机会增加，影响伤口愈合，甚至产生其他并发症。•（一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：一般伤口和体腔内，预防性引流物如渗出液（血）已停止或引流量少于30~50ml/d，可于手术后24~48小时内一次拔除。拔除时应先予以旋转、松动，使引流管与周围组织粘连分离，然后向外拔除。如有障碍，切不可用力猛拔以免断裂，可等待次日拔除，对内部有固定的引流物更须注意。如有数根引流管，则可分次取出。引流物的拔除指征•（二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于10ml/d，可采用更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织所填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失，再决定引流物能否拔除。•（三）肝、胆、胰、十二指肠，泌尿系手术缝合处附近引流物，一般保留至术后5~7天，一切引流液停止始可拔除。•（四）纱垫压迫止血，宜在病情稳定，放置3天起，分次逐渐外拔剪短并于术后7~10天全部拔除。•（五）胃十二指肠减压管：一般术后2~5天拔除，其拔管指征：1.吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀。2.肠蠕动恢复，肠鸣音正常。3.肛门有排气，或排便。引流物的拔除指征•（六）胆总管引流管：一般在术后2~3周拔除。拔除时应明确两点：①胆管内无感染，②胆总管远端畅通无阻。其拔管指征：1.体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检无脓球。2.胆汁引流量逐日减少，粪色正常。3.引流管抬高，钳夹三天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。4.胆道造影：由引流管注入12.5%碘化钠溶液20~60ml，X线检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在。或B超检查T形管胆道镜检正常。拔管后，伤口以凡士林纱布覆盖换药，一周左右即可愈合。如手术仅限于胆总管探查或取石，术后10天左右便可拔除引流管，如胆道感染严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管，须保留数周至数月之久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。普外科常见手术后的引流•2乳房疾病手术的引流乳房疾病的引流包括常规手术后的引流和乳房脓肿的引流。乳房随机体运动活动度较大，且组织柔软疏松，血运丰富。乳房良性手术后应妥善包扎，必要时放置引流。乳癌根治术后应常规放置引流，现常用硬乳胶管，并作负压吸引，至3~5天后每日引流量＜15ml且为清亮血浆样液体时拔除引流管。乳房脓肿时如脓腔较大则这最好放置乳胶管，因这样既可引流又可注射抗生素进行冲洗，也可减少换药次数。为达到压迫止血和防止脓腔外口过早收缩而影响引流，用凡士林纱条从脓肿基底部逐步向外填塞，每根纱条均应引出切口外，防止滑入脓腔深部。48小时换药，改用生理盐水纱条引流。需注意保证引流通畅使脓腔逐渐缩小直至愈合。普外科常见手术后的引流•3胃肠手术的引流腹腔的吸收能力相当强，可以吸收腹腔渗出液和杀灭细菌。一般的上消化道手术只要术中注意无菌操作，手术后不必放置预防性腹腔引流。预防性的引流要保留至术后7~10天或病人进食后1~2天，否则意义不大。小肠部分切除、肠吻合术后，一般不必放置引置引流。阑尾切除术后，无论阑尾的炎症程度如何，都不主张放置引流。虽然阑尾穿孔性腹膜炎术后是否置引流尚有争议，但是阑尾手术唯一明确的引流指征是阑尾周围脓肿需切开引流时。胃肠术后残端漏和吻合口瘘一旦发生，胃肠内容物流入腹腔引起腹膜炎，继而出现腹腔感染，甚至形成腹腔脓肿。因此，充分引流是处理残端瘘或吻合口瘘的最基本方法。普外科常见手术后的引流•4肝脏术后的引流肝脏手术后引流是一种预防措施，或作为一种观察体内有无继发性出血和积液的指标。恰当的引流可以防止体内积血、积液、及胆汁或其它液体的积聚，从而预防术后感染的发生。常规应放置硅胶管引流，并注意观察血液、胆汁、及腹水情况。引流管一般需放置2~3天，但应注意引流物的质和量，若有血液、渗液或引流量≥50~100ml/24小时，应延长拔管时间。而对于肝硬化病人则应适当延长拔管时间。对于肝脓肿的引流，在术前应尽量通过B超、C