儿童肾病综合症临床诊疗常规

肾病综合征（nephroticsyndrome）由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征；以大量蛋白尿、低清蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临特点；可分为原发性、继发性和先天性肾病综合征3种类型；原发性肾病综合征（primarynephroficsyndrome，PNS）约占小儿时期NS总数的90%，是儿童常见的肾小球疾病。病理生理大量蛋白尿是NS最基本的病理改变，导致其他三大临床特点的基本原因，也是诊断本病的必须条件。肾小球滤过膜受免疫或其他病因损伤后，其电荷屏障和（或）结构屏障减弱，血浆蛋白漏入尿中；低清蛋白血症、体液免疫功能降低、血液高凝、肝脏脂蛋白合成增多、钙结合蛋白、25-羟化D3结合蛋白、转铁蛋白丢失降低；水肿：充盈不足和充盈过度。常见病理类型微小病变型（MCNS）系膜性增生性肾小球肾炎（MsPGM）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）膜性肾病（MN）其他并发症感染：最常见的并发症，也是本病死亡的主要原因。电解质紊乱和低血容量高凝状态及血栓、栓塞肾功能不全诊断1.大量蛋白尿（尿蛋白定性＞+++，或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0；24h尿蛋白定量≥50mg/kg）。2.低清蛋白血症（血浆清蛋白＜25g/L）。3.不同程度的水肿。4.高脂血症（血浆胆固醇高于5.7mmol/L）。1、2项为必备条件。辅助检查尿液分析：尿常规、24h尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐（uPCR）。血常规：血红蛋白和血细胞比容增加，血小板往往增加；长期慢性过程有时可见小细胞低色素性贫血。肝肾功能、免疫功能五项、凝血功能、血脂三项、血电解质、双肾及肾血管彩超。胸片、PPD。乙肝三对、抗核抗体、抗双链DNA。尿蛋白/肌酐（uPCR）单位为（mg/mg）尿蛋白（g/L）×88.4×100÷尿肌酐（umol/L）正常儿童上限为0.2肾病＞3.5疗效判定完全缓解（CR）：尿蛋白转阴（uPCR＜0.2或尿蛋白定性＜+），连续3天以上。部分缓解（PR）：尿蛋白未转阴，单临床症状明显改善，尿蛋白减少50%以上，uPCR为0.2-2.0。未缓解（noremission）：尿蛋白减少＜50%，uPCR持续＞2.0。复发：蛋白尿再现，且尿uPCR持续≥2.0或尿蛋白定性≥+++，连续3天以上。应答初始应答：激素治疗4周内达到CR。初始不应答/激素耐药：激素治疗8周仍未CR。非频反复/复发：首次CR后6个月内反复1次，或者1年内反复1-3次。频反复/复发：首次CR后6个月内反复2、3次，或者1年内反复4次以上。激素依赖：在激素治疗过程总连续2次反复，或停用激素治疗后14天内尿蛋白反复者。迟发耐药：1次或多次缓解后，激素治疗4周或更长时间仍然存在持续蛋白尿。关于激素治疗敏感80%的患儿队激素治疗敏感。ISKDC的报告显示，93%的微小病变、25%-50%的系膜增生性肾小球肾炎或局灶节段性肾小球硬化对激素治疗敏感。大部分复发的患儿在后续的治疗过程中也仍然对激素敏感，且长期预后良好，包括维持正常肾脏功能。关于复发在治疗过程总，80%-90%的患儿可能出现1次以上的反复/复发。其中50%的患儿表现为非频繁反复/复发，可以使用短疗程激素治疗。起病后很短时间内出现反复，首次治疗后6个月内出现反复/复发，发病年龄小，首次治疗达到CR的时间长，第一次反复时伴有明显感染，起病时伴血尿等，可能是频反复/复发肾病综合征的高危因素。常规治疗低盐低脂饮食，卧床休息，计24小时尿量；积极寻找感染灶，有效控制感染；如水肿明显，可以使用速尿（1mg/Kg*次）利尿；如少尿、无尿，且血压不高，给予右旋糖酐40葡萄糖注射液（婴儿5ml/Kg，儿童10ml/Kg）快速静滴，输注完毕后静推速尿利尿；如血压高则禁用低右；口服维生素D和钙剂；感染控制，排除其他疾病，且排除结核感染，仍蛋白尿持续，则可开始激素诱导缓解治疗；糖皮质激素治疗-诱导缓解初始治疗的关键在于足量和足疗程，可明显降低复发率；泼尼松2mg/Kg*天，分2-3次口服；体重按身高的标准体重计算，注意排除水肿和肥胖的影响；泼尼松总量＜60-80mg；尿蛋白转阴3天可将激素改为每日晨起顿服；持续至少4-6周。糖皮质激素治疗-巩固维持诱导缓解用药至少4-6周，且尿蛋白转阴＞2周，将激素改为隔日晨顿服；每日剂量减至1.5mg/Kg*天，隔日最大剂量40mg；减量后维持4-6周，如病情无反弹，开始逐渐减量，2-5个月减完；建议2-4周减量5-10mg，疗程6-9月，最长12个月。非频反复/复发肾病综合征的激素治疗建议复发出现尿蛋白时，泼尼松加量至2mg/Kg*天，每日顿服，直至CR至少3天；建议在达到CR后，泼尼松改为1.5mg/Kg*天，隔日顿服，至少4周。KDIGO关于疫苗接种的建议活疫苗接种需在激素剂量＜1mg/Kg*天（＜20mg/d）或隔日40mg时实施；使用免疫抑制剂的患儿不能接种活疫苗；给予肺炎疫苗的接种；患儿及与其密切接触的家庭成员每年给予流感疫苗接种；与水痘感染者亲密接触后，没有免疫功能而又使用免疫抑制剂患儿最好能接受水痘丙种球蛋白。谢谢