儿童肿瘤放疗

儿童恶性肿瘤蚌埠医学院第一附属医院放疗科未分化恶性肿瘤横纹肌肉瘤恶性组织细胞增生症髓母细胞瘤神经母细胞瘤肾母细胞瘤视网膜母细胞瘤恶性淋巴瘤颅内肿瘤白血病儿童十大恶性肿瘤临床特点放疗特点放疗正常组织急慢性反应儿童恶性肿瘤：总论临床特点发病特点：发病与年龄、性别有较密切关系儿童肿瘤发病的四个主要影响因素•放射线•药物•病毒•遗传约有二分之一伴先天畸形多来源于间胚叶的先天性肿瘤。•三分之二为造血系统及神经组织肿瘤。临床特点病程发展特点：一般生长迅速，恶性度高容易发生血行转移早期发现甚为困难自限性较明显•6个月以下自然治愈率较高•3岁以下的疗效较好•3岁以上随年龄增加疗效较差临床特点治疗特点：对放化疗较敏感治疗方案因年龄和病情而异，强调综合治疗治愈后应长期随诊•复发转移多在2年以内发生•后遗症较多•继发肿瘤的发病率高放疗特点放疗地位放射敏感性放疗方法放射源体位固定放射剂量射野设置超分割治疗放疗地位•术后放疗可巩固手术疗效•减少手术所致的组织损毁•局部手术切除加用放化疗的综合治疗明显提高疗效。放射敏感性大部分对放射线敏感年龄越小，对放射敏感性越高照射方式根据病种、病情和部位选择有利的放疗方式•外照射（最好能采用4～6MV的X线）•近距离照射•全身照射•立体照射照射体位的固定•做固定式的模型以保证治疗质量。•年龄稍大的儿童经解释及父母配合可完成照射。•年龄较小或不合作的患儿必要时用镇静剂。药名给药方式剂量作用时间（min）呼吸循环抑制代谢途径不良反应氯胺酮小量多次静脉注射1mg/kg3~5轻，快速静脉注射有呼吸抑制，大剂量可致呼吸骤停肝内代谢1、颅内压、脑脊液压、眼压升高2、唾液、胃液分泌增多3、苏醒后有精神症状静脉持续滴注静脉注射2mg/kg诱导后0.1%静脉滴注2~6mg/kg15~30肌肉注射8mg/kg(除新生儿)30水合氯醛直肠灌注每岁100mg/次5~10过量可抑制心脏肝内还原成三氯乙醇，与葡萄糖醛酸结合后经尿液排出局部刺激性氯胺酮、水合氯醛的药物特性放射剂量•不同病种、年龄及分期，放射敏感性不同。•肿块较大、分化程度高、神经来源的，要求较高剂量。•分化程度差，配合高强度化疗以及2岁以下患儿，放射剂量相应降低。•单次剂量及总剂量比成人要低。设野•缩小放射野范围。•尽可能多野照射。•注意照射野内有椎体的存在时应包括其整个椎体，而且剂量要求均匀，这样可以避免治疗后的不对称发育导致侧弯畸形。超分割治疗常规分割治疗疗效难以提高。超分割治疗提高放射总剂量，不增加正常组织损伤。正常组织急慢性反应由于放射线引起正常组织损伤，尤其后期损伤会影响患儿存活质量。放化疗综合治疗时，必须适当降低放疗和化疗的剂量，否则会有毒副作用相加。表1儿童正常组织的放射线耐受剂量组织、器官儿童耐受剂量（cGy）成人耐受剂量（cGy）骨干骺端1000~20006000肾1000~20002500全肺1200~20004000全脑3500~40004000脊髓3000~40005000小肠25004500神经母细胞瘤、肾母细胞瘤不同年龄放疗剂量肾母细胞瘤（cGy）神经母细胞瘤（cGy）出生—1岁1800—20001000—15001岁—1.5岁2000—24001500—25001.5岁—2.5岁2400—30002500—30002.5岁—3.5岁3000—35003000—35004岁以上3500—40003500—4000早期急性反应•根据不同的照射部位出现相应的放疗反应。•晚期放射性损伤–脑：脑坏死与智力障碍–眼：白内障、眼球内陷、睫毛脱落–颌骨：发育不全、坏死–颈部：甲状腺功能低下、继发癌–脊柱：侧弯、变形–卵巢：不育–四肢：发育不全、短缩、变形–脊髓：放射性脊髓炎•放疗后继发肿瘤–根据资料表明儿童肿瘤放疗后出现第二个恶性肿瘤为正常儿童发病率的4.64倍，潜伏期15—20年，好发在甲状腺、脑和乳腺。晚期并发症与剂量的关系并发症剂量（cGy）脊柱侧弯（轻）800～3000脊柱侧弯（中）1600～3700肌肉发育不全2800～3000骨发育不全2800～3000肾发育不全3000～3300肺发育不全2800～3000垂体功能减退2000肺纤维化4800（致命）肝纤维化3950（致命）肋骨坏死4800甲状腺癌2000软骨肉瘤2000白内障2000尿道感染2000（华盛顿大学报告仅供参考）各论肾母细胞瘤神经母细胞瘤视网膜母细胞瘤肾母细胞瘤（nephroblastoma/wilm’stumor,WT)•一种原发于肾脏的胚胎性恶性肿瘤。•发病率占儿童恶性肿瘤的6%。•3～4岁为发病高峰。•多侵犯单侧肾脏，5%～6%的肿瘤侵犯双侧肾脏。肾母细胞瘤应用解剖病理学扩散途径临床表现诊断及鉴别诊断肾母细胞瘤应用解剖：–左肾上平第11胸椎–下平第2腰椎–右肾比左肾低半个椎体病理学：根据预后可将病理类型分为预后良好及预后不良两大类。临床表现：腹部肿块、腹痛、血尿。肾母细胞瘤扩散途径：–血道转移是主要转移途径，常转移到肺。–血行播散：肿瘤→肾静脉→下腔静脉→体循环–淋巴道转移：肿瘤→肾门淋巴→腹主动脉旁淋巴→远处淋巴结–局部扩散：肿瘤→突破肾包膜→侵入周围组织，个别可突破肾盂输尿管→膀胱。–腹腔种植：肿瘤破裂→种植转移。肾母细胞瘤分期：常用NWTS（NationalWilms‘TumorStudy,美国国家肾母细胞瘤研究组）分期系统。–Ⅰ：肿瘤局限于肾内，能完整切除。–Ⅱ：肿瘤超出肾脏，但仍能完整切除，切缘无肿瘤。–Ⅲ：腹腔内非血源性残留。–Ⅳ：血源性播散（超出Ⅲ期范围）–Ⅴ：双侧肾脏肿瘤肾母细胞瘤治疗原则：强调综合治疗，能手术的肿瘤首先手术，术中有残留应置银夹以便术后定位放疗。–预后良好组：•Ⅰ、Ⅱ期手术+化疗，不放疗。•Ⅲ、Ⅳ期手术+化疗+放疗。–预后不良组：任何分期手术+化疗+放疗。•常用化疗药物为ACT-D、VCR、ADM、CTX等，DDP、VP—16也是有效的药物。•ADM多用于晚期和预后不良的组织学类型的治疗。•联合化疗需用1.5～2年。肾母细胞瘤：放射治疗术前放疗–适应症：只适合局部肿瘤巨大，估计难于手术切除而诊断明确的特殊情况下使用。–目的：缩小肿块，便于手术切除。–照射野设计：根据肿瘤大小而定（可根据CT及MRI等影像资料）。照射野应比肿瘤边缘大1～2cm，内侧界过中线包括整个椎体，设一后野或前后两野对穿照射。–剂量：15～20Gy，肿瘤缩小到可以手术时停止放疗。肾母细胞瘤：放射治疗术后放疗–适应症：•1岁以下婴儿不主张放疗，以免出现晚期后遗症。•术后放疗预后良好组：–Ⅰ、Ⅱ期不做术后放疗。–Ⅲ期全腹放疗10.8Gy/6次，残余病灶缩野局部加量10.8Gy/6次（缩野基本上是手术时所见的肿瘤范围）。–Ⅳ期全腹放疗12Gy。•术后放疗预后不良组：–按预后好组Ⅲ期方案，全腹放疗10.8Gy/6次，缩野局部加量10.8Gy/6次。肾母细胞瘤：放射治疗照射野设计：–局部放疗：要包括术前全部腹内肿瘤范围，放射野上界在肾上极向上扩展1～2cm，下界在肾下极并包括肿瘤下缘至少1cm边界。如包括脊柱时应包括全部脊柱椎体宽度，使充分包括主动脉周围的淋巴结区，并且可避免将来发生脊柱侧弯等并发症。）–全腹放疗：应包括全部腹膜表面，上界为膈面，下界一般包括盆腔，因此要遮挡髋关节及股骨头。肾母细胞瘤：放射治疗局部放疗剂量：–局部放疗剂量与年龄有关。–NWTS—4（美国国家肾母细胞瘤研究组）推荐局部放疗剂量：年龄推荐局部放疗剂量（cGy）出生～12个月1200~180013~18个月210019~30个月270031~40个月330041个月以上3800肾母细胞瘤：放射治疗•转移灶的放疗（射野及剂量见左图）•Ⅳ期肺转移：常规处理是肾切除，术后化疗，腹部放疗并行全肺放疗12Gy，局部病灶可增加剂量到16~18Gy，可得到较好的控制，单次剂量以1.5Gy为宜。•术后放疗一般在术后48小时内开始，大多数病例复发与术后放疗时间推迟太久有关。部位放射野剂量肝受累部分＋2cm边缘1980cGy/11次肺双肺1200cGy/8次淋巴结受累淋巴结区1980cGy/11次脑全脑3060cGy/17次骨病灶向外扩3cm,不需放疗全骨3060cGY/17次注意对侧肾15Gy、肝30Gy、全肺1200~2000cGy肾母细胞瘤预后：–肾母细胞瘤的4年生存率：•预后良好组•Ⅰ期：97%•Ⅱ期：92%•Ⅲ期：76%•Ⅳ期：82%–预后不良组•Ⅰ～Ⅲ期：68%•Ⅳ期：55%神经母细胞瘤（neuroblastoma,NB)•是一种起源于交感神经发生在身体各部位的恶性肿瘤。•以发生在肾上腺最常见。•75%在4岁以下。•本病具有自发消退的特点，尤其是1岁以下的幼儿。神经母细胞瘤•应用解剖：–交感神经干主要位于脊柱两旁–本病好发于右脊柱附近，以腹部常见。•病理类型：–神经母细胞瘤由许多分化差的小圆细胞组成。–常有出血、钙化。–有时可见神经母细胞组成的菊花团，具有诊断意义。•扩散途径：–局部扩散：侵犯周围组织和器官，如肾上腺肿瘤可包绕大血管→椎间孔→椎管。–淋巴结转移：淋巴管道→区域淋巴结→远处淋巴结。–血行播散：常见骨转移（颅骨、眼眶、椎体、骨髓等），还可转移到肺、肝、皮肤、皮下组织等处。神经母细胞瘤临床表现–由于交感神经遍布全身，病变可发生在身体任何部位。–且恶性度高，诊断时有75%以上的病人已有转移而出现相应症状。–临床表现多种多样•常以发热、疼痛、苍白为主，还有胃纳差、消瘦、呕吐、便秘、腹泻等。•最常见的体征是腹部肿块（60~70%）。•颅骨转移引起眶周瘀斑及眼球突出是本病的特征性表现。•肿瘤侵入椎管可出现脊髓神经根压迫症状如疼痛、痉挛、瘫痪等。神经母细胞瘤肿瘤分期：临床分期系统（EVAN分期系统）–Ⅰ期：肿瘤局限于原发器官。–Ⅱ期：肿瘤沿器官周围连续扩展，但不超过中线，同侧区域淋巴结阳性。–Ⅲ期：肿瘤扩展超过中线，双侧区域淋巴结阳性。–Ⅳ期：远处转移如骨、骨髓、软组织和远处淋巴结。–Ⅳ~S期：原发肿瘤Ⅰ或Ⅱ期，远处转移仅限于肝、皮肤、骨髓（无骨转移）神经母细胞瘤治疗原则：–本病须综合治疗，对能切除的病变应尽量切除。–Ⅰ期：手术切除原发肿瘤，切除完整者不需放化疗。–Ⅱ期：尽量手术切除原发肿瘤，术后化疗，是否放疗未定论。–Ⅲ、Ⅳ期：•手术尽量切除肿瘤。•不能切除或部分切除的局部晚期病人可先行化疗，缩小肿瘤后再手术切除。•术后放、化疗：以化疗为主（年龄较大、具有不良预后因素予加强化疗），也可用大剂量放、化疗+骨髓移植。神经母细胞瘤：放射治疗•照射野设计：–照射野包括肿瘤边界外至少2cm，或包括已知的亚临床病灶。–Ⅲ期先用全腹照射10.8GY/6次，然后缩野补量10.8GY/6次。–腹、盆腔病灶可用平行相对的前后野。•剂量：–单纯放疗：2岁以上30~40Gy，2岁以下8~12Gy。–术前放疗：14~20Gy。–术后放疗：20~40Gy。神经母细胞瘤：放射治疗姑息性放疗：–如果骨和软组织出现转移灶，可用放疗野照射病灶局部，留有适度边界即可。–IV~S期肝肿大姑息放疗：•不必放疗全肝，可用平行相对的前后野，•剂量是3~6Gy/2~4次。•IV~S期有很高的生存率，故必须重视避免晚期损伤。神经母细胞瘤：放射治疗预后:–1岁以内婴儿的预后最好–IV~S期自然消退与治愈率最高。–原发肿瘤位于纵隔、颈部者预后较位于腹部者为好，–肾上腺以外者较肾上腺内者为好，–前致癌基因N—myc扩增的病人预后较差。–近年来报道神经母细胞瘤的2年生存率•Ⅰ期和Ⅱ期已达60~84%，•Ⅲ期为35~81%，IV期为26~54%。视网膜母细胞瘤（retinoblastoma,RB）•是一种起源于胚胎性神经视网膜的先天性恶性肿瘤，是儿童常见的肿瘤之一。•90%发生在4岁以下。•三分之二为单眼，25~30%为双眼发病。•发病原因是染色体显性遗传，第13对染色体长臂上的13q14缺失。•应用解剖：–眼球壁分三层，内层为视网膜，–球内后极处为黄斑，在黄斑的鼻侧有视神经乳头，为视神经起始处，经视神经孔进入颅内。•病理类型：可分为两类–一种是高度未分化型，