儿童脑干脑炎

儿童脑干脑炎（BBE）定义广义上属于病毒性脑炎，因临床表现特殊而单独列出。有人认为本病是ADEM或多发性硬化的一种亚型，其基本特点是颅神经与锥体束、感觉传导束的交叉综合征。多数表现为眼肌麻痹、共济失调及反射消失，故本病属于眼肌麻痹-共济失调-反射消失综合征（SOAA）。定义临床主要分为2型：Bickerstaff型，前驱表现有倦怠、肌肉酸痛、低热等，1-3周后出现头痛、嗜睡，由上而下的脑神经麻痹，小脑性共济失调、腱反射消失，病情进行性加重2周，3-18个月完全恢复；饭冢型：慢性经过、缓慢复发交替、以延髓麻痹及锥体束症状为主，无小脑及精神症状。有学者尚将Bickerstaff型分为伴或不伴肢体力弱2个亚型。定义•1951年Bickerstaff和Cloake报告3例头痛患者，除急性眼肌麻痹、共济失调外，尚有倦睡、半身感觉丧失、腱反射减弱或消失等表现。•1957年Bickerstaff再次报道5例，并提出诊断名称Bickerstaff脑炎或Bickerstaff-Cloake脑炎。•虽有生后4个月患BE报道，但是在儿科并不常见，近年来因手足口病出现而发病率增高。脑干解剖•脑干为一蒂状结构（stalk-likestructure），是脊髓在颅内的延续。传统上将脑干分为3部分，即中脑、桥脑和延髓；脑干解剖共有10对颅神经（Ⅲ-Ⅻ）位于此处，按所在部位也可分为3组，即：延髓有Ⅸ-Ⅻ颅神经桥脑有Ⅴ-Ⅷ颅神经中脑有Ⅲ及Ⅳ颅神经病因及发病机制确切病因尚不明了。目前认为可能发病原因是：(1)某种病原未明的感染(主要是病毒感染)，引起机体免疫反应的异常，通过1-2周潜伏期后，造成自身免疫性损伤，在脑干部位发生变态反应性炎症。(2)病毒直接感染引起，如单纯疱疹病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒。病理变化BE主要累及脑干，也可波及小脑及半球。大体改变主要为脑干体积增大、质地变软，切面显示组织结构模糊、部分有软化灶，半球轻度水肿。镜下可见血管周围淋巴细胞增多、水肿及脱髓鞘，神经细胞不同程度变性。神经病理•Bickerstaff（1957）报道尸检材料并无明显神经元死亡，可见水肿，星形细胞增生，小脑轻度细胞脱失，额叶某些血管可见淋巴细胞血管套，认为是病毒感染继发性改变或感染所致。神经病理•另有报道尸检材料，脑干可见大量坏死损害，小胶质细胞激活，星形细胞增生，小灶性淋巴细胞浸润，明显的血管周围淋巴套，偶见大量巨噬细胞浸润，提示脑炎。临床表现小儿BE特点：①多数起病急，发病前1-2周一般有感染或发热史。早期通常表现为倦睡、呕吐及共济失调。男女均可发病，男生多见，3-5发病率较高。查体：可有经脑干的颅神经不对称损害，常以复视、震颤及不同程度的瞳孔及眼肌瘫痪开始，继而又其余多对颅神经功能障碍。也可有长束征、惊厥和脑电图异常，可与急性小脑性共济失调、、格林-巴利综合征、Miller-Fisher综合征、急性播散性脑脊髓炎等重叠。脑干不同水平病变的表现不同延髓：脊髓受累部分功能障碍，中间结构多不受影响，包括椎体、中间丘系、第Ⅻ对颅神经核。第Ⅶ对颅神经不在延髓，故如存在面瘫体征，则一定伴有桥脑或更高部位的病变。若累及下行交感神经纤维，则有病变同侧的Horner征（眼睑下垂、瞳孔缩小和少汗）。脑干不同水平病变的表现不同桥脑：延髓向上首先是Ⅵ、Ⅶ颅神经，在桥脑前部，侧面观两者较接近，故该区域的损害，常产生同侧该两对颅神经的同时瘫痪；桥脑外侧病变则是痛、温觉障碍。延髓桥脑连接处病变可出现垂直眼球震颤。桥脑中部有V对颅神经发出，若该水平受累，则产生面部疼痛及同侧的角膜反射消失。高位桥脑病变发生对侧面部、肢端疼痛及感觉消失；高位桥脑以下部位者则产生同侧面瘫及对侧肢体的痛温觉消失。脑干不同水平病变的表现不同中脑：病变继续向上，则首先波及Ⅳ对颅神经，表现为头倾斜，但很少单独受累。中脑最主要的病变是涉及Ⅲ神经核或传出纤维，引起瞳孔扩大及眼肌麻痹。辅助检查脑脊液常规及生化：多正常，少数细胞数增多，蛋白可升高或正常，个别病例在病程1周左右有蛋白-细胞分离。血抗神经节苷脂抗体（GQ1b-IgG）60%阳性；EEG清醒状态下广泛慢波；肌电图（EMG）多数病例下肢肌电图正常，部分小儿类似格林-巴利综合征表现；运动诱发电位（MEP）与影响学检查有良好的相关性，较临床表现更能提示预后。影像学检查CT对病灶的发现率低仅0%-12.5%以基底核等区域低密度灶为特点。影像学检查•MRI对病灶的定位诊断较CT敏感、可靠;•小儿BE的MRI特点：1.可单发于脑干，多数与脑白质及深部核团共同受累发病，较少合并灰质病变；2.呈双侧对称性斑片状长T1、T2信号，以桥脑及中脑受累为主，延髓少见，脑内其他部位以白质及深部核团为多，皮质病变较少；3.增强扫描较少强化，MRA常无异常。注意问题MRI所见与病情轻重不一定相关，桥脑中央的2-3mm的长T2、短T1信号区有时临床可能并无相应的损害。MRI对本病的检出率因病变部位而有差异BE临床分4期，究竟在哪一期更能发现病灶尚不清楚。部分病例复查可见病灶。如果临床提示BE，即使影像学未发现明显病变，亦可诊断，从这个层面上说，影像学检查更多的是具有鉴别诊断的意义。诊断BBE诊断主要根据典型临床症状、体征，抗GQ1b抗体阳性。鉴别诊断需鉴别的常见疾病有Miller-Fisher综合征、脑干肿瘤、脑血管意外(如脑干脑梗死)、多发性硬化症初期，少见情形如细胞毒性物质、代谢性因素(如Wernick’s脑病)、急性播散性脑脊髓炎等。鉴别诊断脑干梗死：具有典型的交叉型瘫痪临床特征。二者的MRI表现相似，但脑干梗死区相对较局限且多为单侧，椎-基底动脉MRA检查多有异常，增强可有斑点状或环状强化。激素治疗无效。鉴别诊断•Fisher综合征：二者均可见急性起病的眼外肌麻痹，共济失调，一般多有前驱性感染，如存在意识障碍或反射活跃，常诊断为BBE。鉴别诊断•脑干肿瘤临床以儿童多见，病程缓慢，临床症状进行性加重，MRI表现为单侧信号异常，周边多伴有水肿。脑干肿胀变形明显，周围脑池可见受压变形，增强扫描可有异常肿块强化影。头MRA检查无异常或有椎-基底动脉的受压移位。治疗迄今为止尚无肯定的有效治疗；针对性抗感染治疗基础上，补充足够营养，并补充包括VitB1、VitB12在，内的多种维生素，可适当应用脑细胞活化剂。特异性治疗：足量糖皮质激素治疗1-1.5月后逐渐减停，个别案例对激素特别敏感，应用3天即明显改善。病情重或常规激素治疗效果差时，可考虑应用甲泼尼龙冲击治疗。治疗有报道应用丙种球蛋白治疗后病情迅速好转，通常剂量400mg/(Kg.d)，连用3-5天。丙球不能缩短病程，但可明显改善意识障碍水平。对肺炎支原体性BE患儿，在用丙球后48小时内可显著改善神经系统症状；个别报道应用2周后，患儿仍有轻度眼肌麻痹及腱反射消失，10个月后恢复正常。预后几乎所有病例均是单相缓解过程，预后较好，可逐渐直至完全恢复。少数患儿可发展为急性播散性脑脊髓膜炎。有研究表明75%患者发病前有上呼吸道感染及发热时，激素治疗有效，提示本病与病毒感染后自身免疫有关。谢谢