一例意外拔管事件PDCA循环分析

质量管理工具在临床工作中的应用学习———一例意外拔管事件PDCA循环分析模拟案例某医院ICU病房一病人（诊断：1、AECOPD2、肺性脑病）入院后立即行气管插管术，术毕给予呼吸机辅助呼吸，术后第三天08:00患者自行拔出气管插管，发现后医生护士立即紧急给予相应处理。模拟案例分析时间：有发生时间08:00，无发生日期（拟定日期为2015年4月18日）地点：ICU病房问题：一患者自行拔出气管插管处理结果：有应急处理，无上报一例气管导管意外拔出原因分析气管导管意外拔出环境制度因素医生原因素患者原因护士原因设备因素胶布固定方法不对发现问题未及时上报健康宣教不到位未及时吸痰对意外拔管风险评估不足巡视不到位约束不到位未及时更换胶布不配合恐惧烦躁耐受力差医患沟通不到位胶布粘性不牢导管气囊破裂应急预案不健全镇静药物剂量不够呼吸机参数设置不当交接班时人员安排不合理未严格执行交接班制度中心供氧压力不足培训不到位对意外拔管风险认识不到位环境陌生无陪伴各组员打分气管导管意外脱落要因分析评分表编号要因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9组员10组员11组员12总分1护士原因约束不到位333333223233332巡视不到位333333333332353胶布固定方法不对221211232212214发现问题未及时上报233323321213286未及时吸痰322333323323327健康宣教不到位211223221211208对意外拔管风险评估认识不足222222321232259未及时更换胶布1211111321121710患者原因耐受力差1132212211121911知识缺乏1232233312112412烦躁2333333322333313恐惧（环境陌生、无陪伴）1233233312122614医生原因呼吸机参数设置不当2213313222132515医患沟通不到位1111223113121916未及时调整镇静药剂量2123113123232417环节制度应急预案不健全1111113112131718培训不到位2212123313222419人员安排不合理1232223122132420未严格执行交接班制度3223233233122921对意外拔管风险认识不到位2222213213232522设备因素胶布粘性不牢2212112221121923气管导管气囊破裂1112113331132124中心供氧压力不足11111132211217备注：组员按照要因重要性1—3分评分，1分不重要，2分一般，3分很重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以及29分以上为要因，共选出5个原因气管导管意外脱落要因分析项目原因影响次数构成百分百累计百分百次X坐标轴10%0.1666666672巡视不到位1234%34%0.3333333333约束不到位926%60%0.54未及时吸痰720%80%0.6666666675烦躁514%94%0.8333333336未严格执行交接班制度26%100%1真因找出来啦！气管导管意外拔出环境制度因素医生原因素患者原因护士原因设备因素胶布固定方法不对发现问题未及时上报健康宣教不到位未及时吸痰对意外拔管风险评估不足巡视不到位约束不到位未及时更换胶布不配合恐惧烦躁耐受力差医患沟通不到位胶布粘性不牢导管气囊破裂应急预案不健全镇静药物剂量不够呼吸机参数设置不当交接班时人员安排不合理未严格执行交接班制度中心供氧压力不足培训不到位对意外拔管风险认识不到位环境陌生无陪伴对策名称要因对策实施（一）对策实施：责任人：科室护士长地点：科室时间：2015.4.20--2015.5.20实施内容：1、4.2015:00护士长组织科室护理人员学习特级护理制度相关内容。2、护士长每日根据病人危重程度及护士能级合理分配人力资源。3、从4.25日起护士长不定期检查巡视病人情况。对策处理：1、此对策为有效对策。2、定期对科室护理人员进行特级护理相关知识的培训。3、将此对策纳入绩效考核。效果确认：1、培训后共抽问N0级护士3人、N1级护士5人、N2级护士4人，均对特级护理制度相关知识完全掌握。2、截止5.20日不定期调查共6次，共计患者24人，巡视病人情况均达标。改善前：交班责任护士未巡视病人对策内容：1、科室组织护理人员学习特级护理制度内容。2、护士长合理排班，责任护士分管1张床位。3、护士长不定期检查巡视病人情况。严格按照特级护理制度巡视病房巡视病人不到位PDAC对策名称要因对策实施（二）改善前：护理人员对病人约束不当，约束不到位。对策内容：1、科室组织护士约束管理制度的学习。2、培训全科护士掌握正确的约束方法并考核。3、检查约束带的质量。4、护士长不定期抽查护士对约束管理制度的掌握情况。5、护士长定期检查病人的约束固定情况。效果确认：1、4.23-5.20护士长抽查了不同层级护士共11人，均对约束管理制度和约束方法掌握。2、截止5.20护士长共检查约束病人共计36人次，约束到位34人次，有2人次不合格，行即时整改。对策处理：1、此对策为有效对策。2、将此对策纳入低年资护士的常态化培训。3、护士长定期对病人约束效果进行检查。4、将检查结果纳入绩效考核。对策实施：责任人：科室护士长和杨玉清（带教老师）实施地点：科室实施时间：2015.4.20--2015.5.20实施内容：1、4.2015:00护士长组织科室护理人员学习约束管理制度。2、4.21-4.22杨玉清老师对全科护士针对约束方法进行了示教和考核。3、从4.23日起护士长定期检查护士对病人的约束情况。严格执行约束管理制度约束病人不到位PDAC对策名称要因对策实施（三）改善前：病人呼吸道分泌物增多对策内容：1、组织全科护士学习气管插管病人的护理常规，密切观察病人呼吸情况，准确掌握吸痰时机。2、培训全科护士经气管插管吸痰方法并考核。3、护士长定期检查病人的呼吸道管理情况。对策实施：责任人：科室护士长及杨玉清（带教老师）实施时间：2015.4.20--2015.5.20实施地点：科室实施内容：1、4.2015:00护士长组织全科护士学习气管插管病人护理常规。2、4.21杨玉清老师对全科护士针对经气管插管吸痰方法进行示教。3、4.23--4.25对科室护理人员进行操作考核。对策处理：1、此对策为有效对策。2、定期对低年资护士进行气管插管病人护理常规及吸痰方法进行培训。3、护士长定期对气管插管病人呼吸道管理情况进行检查，并将检查结果纳入绩效考核。效果确认：1、4.26-5.20护士长共抽查了不同层级护士共11人，对气管插管病人的护理常规及吸痰方法均掌握。2、截止5.20，共检查气管插管病人12人次，病人呼吸道均通畅。及时有效吸痰，保持呼吸道通畅未及时吸痰PDACICU为能及时巡视病人采取的规范化措施1、严格按照特级护理制度巡视病人。2、护士长合理安排人力资源，每日根据病人的实际情况及护士的能力水平动态调整，要求每位护士分管1张床位，真正做到每个病人、每个时刻都有人管，责任到人，确保特殊时间巡视到位。3、护士长每日五查房，检查护理工作落实情况。4、护士长不定期在特殊时段检查责任护士工作情况。5、将检查情况纳入绩效考核。不良事件发生，如何选择？回顾总结1、剖析案例1、选择课题2、分析原因2、现状调查P3、要因确认3、设定目标4、制定对策4、分析原因5、对策实施5、要因确认6、检查效果6、制定对策7、对策实施达到效果8、检查效果7、标准化A达到目标8、总结和下一步打算9、标准化A10、总结和下一步打算CDD问题解决程序(PDCA)pC