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一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症诊治--------经验教训与启示暨南大学附属第一医院呼吸内科蔡兴东简要病史李**，男，33岁，个体户。主诉：发热，气促1周。现病史：患者1周前下肢皮肤瘙痒并抓伤后出现发热（39.8℃），伴畏寒、寒战，后渐出现气促，伴尿量减少，伴尿频、尿急、尿痛，伴左侧胸痛。•外院查血常规：WBC20.46×10^9/L，N%88.9%。CRP65.2mg/L，肝功：AST93IU/L，ALT267IU/L,总胆红素50.8umol/l，直接胆红素25.7umol/l，间接胆红素25.1umol/l，白蛋白24g/l；•胸部CT：1.右肺上叶及左侧肺野多发性病变，考•虑炎症（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西环素联•合抗感染治疗效果欠佳。于2017年7月1日入我院。简要病史•有乙肝病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种具体不详。•有吸烟、饮酒嗜好，近期饮酒量较大（具体不详）。无药瘾及吸毒史。体格检查•T：37.2℃P：101次/分R：30次/分Bp：101/64mmHg•神志清楚。全身皮肤、粘膜轻度黄染，全身可见轻度水肿。•双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。•心腹查体无特殊。•左下肢腓肠肌明显压痛，双下肢可见皮肤抓痕及色素沉着。辅助检查•2017.7.1BRT：WBC：20.94×10^9/L，NE73.11%，PLT：9.9×10^9/L肝肾功能：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/LCRP:75.8mg/LPCT：194ng/mL辅助检查•血气分析•BNP379pg/ml(0-125)胸部CT2017年7月1日辅助检查（胸部CT）入院诊断1.重症肺炎（病原微生物？？？？）2.脓毒血症3.多脏器功能受损（肺、肝、肾脏、心脏、DIC）治疗措施•告病危•利奈唑胺0.6givgttq12h+拜复乐0.4givgttqd（用一次）当晚即改为美罗培南0.5givgttq8h+万古霉素0.5givgttq12h.•补液、护肝胃肾、化痰等对症支持治疗。2017年7月2日•血培养：肺炎克雷伯菌胃液：潜血阳性2017年7月2日下午呼吸窘迫，SPO2：80%左右无创呼吸机辅助通气，2小时后无法耐受症状恶化，予经口气管插管接呼吸机辅助通气。患者血氧、血压难以维持床旁胸片对比2017年7月3日•症状进一步恶化•深昏迷•血氧血压难以维持，于7月3日18时死亡经验教训及启示•1.诊治流程有无问题？•2.有无高毒力肺炎克雷伯杆菌感染，其临床特征及机制？•3.有关高毒力肺炎克雷伯杆菌的新研究进展？发热伴肺部阴影的诊治流程与临床思维一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官肺外感染引起的肺炎原发性肺炎累及其他部位Content01对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。—胸腔积液—菌血症或脓毒症—脑膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺脓肿——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.二、肺炎严重程度的评价CURB-65CRB-65PSI中华医学会的重症肺炎诊断标准IDSA/ATS•诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价•目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用•本共识推荐用CURB-65SMART-COP发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.三、评估可能的病原体依据流行病学资料特定的病原感染危险因素影像学特征临床特点1.2.3.4.推测可能的病原体发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.1.根据流行病学资料疾病病原体CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌HAP鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌肺脓肿厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.肺部感染常见的病原体注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.2.特定的病原感染危险因素危险因素易感病原体酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌慢阻肺和（或）吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体居住养老院肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体流感流行季节流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有吸入因素肠杆菌科、口腔厌氧菌结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌接触鸟类、家禽鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌2周内有旅馆或游轮留宿史军团菌毒品使用史金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭金黄色葡萄球菌入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病铜绿假单胞菌应用糖皮质激素铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌腹部手术厌氧菌、肠杆菌科细菌肺部感染危险因素与相应易感病原体3.根据影像学特征一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变•吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野•病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见•同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征及毒力机制高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征•高毒力肺炎克雷伯杆菌（hypervirulentKlebsiellapneumoniae，hvKP）与普通肺炎克雷伯杆菌(“classic”Klebsillapneumoniae，cKP)的区别1.cKP常发生于长期长期卧床或住院的免疫力低下的患者，而hvKP可以感染无基础疾病的年轻人群。2.HvKP在CAP中较HAP更常见。3.hvKP菌株耐药较cKP往往为轻。4.hvKP感染多以原发性肝脓肿为首要症状，并能全身播撒。5.hvKP培养后的菌落多为高黏性。6.hvKP合并菌血症者病死率高达55%。拉丝试验可判断是否为hvKP≥5mm如何明确是hvKP•将hvKP菌株的全基因序列与肺炎cKP菌株的全基因序列进行比较•发现铁载体相关基因(iro、irp)、高黏表型相关基因(rmpA)是hvKP特有的基因序列，证明了高黏表型和摄铁能力对hvKP的高毒力发挥重要的作用。高毒力肺炎克雷伯杆菌研究新进展HvKP比普通KP更容易产生生物被膜新型高毒力肺炎克雷伯菌正变得更加常见，大部分都是敏感菌株。rmpA基因表达和社区获得性感染是hvKP检出的主要危险因素。耐药的KP多出现在定值及医院获得性感染的患者中，而这些细菌往往缺乏与疾病侵袭相关的基因。hvKP菌体内产生毒力质粒，这些质粒能够编码铁载体蛋白，菌素和铁载体受体，以及编码粘性表型的基因三例感染hvKP患者发病后24小时内死亡，该菌表达菌素及rmpA基因，为血清型K1及K2型对多粘菌素耐药的hvKP，其毒力会下降，伴随荚膜多糖形成减少及magArmpA基因表达下调。在KP所致的肝脓肿患者中，hvKP检出率16.7%，97%的hvKP菌株rmpA,产气菌素基因表达阳性，拉丝试验阳性hvKP的决定因子包括：K1/K2荚膜血清型，高粘液表型，rmpA或rmpA2基因表达。这些决定因子在导致糖尿病患者继发感染中发挥重要作用。肝脓肿，脓毒血症，侵袭性感染发生hvKP感染率较高，肿瘤和糖尿病是感染hvKP的独立变量。并且，白细胞减少，全身使用糖皮质激素，联合抗感染治疗患者更容易发生产ESBLs的hvKP感染。hvKP较cKP对中性粒细胞介导的吞噬作用具有更强的抗性，亦能抵抗中性粒细胞胞内的杀伤作用。