中医舌诊

中医舌诊主讲：付敏舌象中医舌诊：舌诊是通过观察舌象，了解机体生理功能和病理变化的诊察方法，是中医望诊的一个重要方面，是中医诊法的特色之一。中医舌诊具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中就有关于望舌诊病的记载，经后世历代医家的不断补充和完善，形成了今天的舌诊。前言中医舌诊发展简史中医舌诊发展过程大致可分为五个阶段，即：一、周秦时期—舌诊的萌芽（一）扁鹊———第一个记载舌诊的医家言诊舌与诊脉并重；舌偏枯，但若舌能转动、能言语，则预后良好。（王叔和《脉经》之“扁鹊阴阳脉法”及“扁鹊诊诸反逆死脉要诀”）（二）《黄帝内经》———舌诊的基础该书有关舌的内容众多，论述了有关舌的解剖、生理、病理等，明确指出舌诊的临床意义。二、汉唐时代———舌诊理论与临床的结合（一）仲景《伤寒杂病论》继承了《内经》舌诊的理论且加以发展充实提高，并具体运用舌诊作为辨证施治的工具。在用以审察病因、阐述病机、确定治则及判断预后等方面均有论述。（二）王叔和《脉经》虽以论脉为主，但亦不废舌，不仅保存了三国以前的许多舌诊文献，而且对热病的舌象观察较前人有所进步。（三）葛洪《肘后方》亦论及舌，据舌用方。（四）巢元方《诸病源候论》重视辨舌以察诸病之源，论九候之要。提出舌肿、舌强、舌烂、舌不收、舌缩、弄舌、舌胀、舌出血、舌上生疮、重舌等内容。（五）孙思邈《千金方》提出舌象变化属病在脏腑，为后世察舌辨脏腑病证提供了理论依据。三、宋金元时期———舌诊理论的探讨与提高（一）伤寒舌诊的整理研究：见于《类证活人书》（朱肱）、《注解伤寒论》《伤寒明理论》（成无己）等著作中。（二）舌诊在临床各科中的应用：见于钱乙《小儿药证直诀》（儿科）、陈自明《妇人良方大全》（妇科）《外科精要》（外科）、倪维德《元机启微》（眼科）、刘河间《素问玄机原病式》、张从正《儒门事亲》、李东垣《脾胃论》、朱震亨《局方发挥》等（内科）。（三）我国第一部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》问世：奠定了舌诊学基础；发展辨舌用药法则；充实了判断预后的舌诊内容。四、明清以后———舌诊的进一步发展（一）丰富多彩的舌诊论著：如申斗垣《伤寒观舌心法》、张登《伤寒舌鉴》、王文选《舌鉴》、梁玉瑜《舌鉴辨证》、曹炳章《彩图辨舌指南》、徐灵胎《舌鉴总论》、傅耐寒《舌胎统志》、刘恒瑞《察舌辨症新法》、杨云峰《临证验舌法》、邱骏声《国医舌诊学》等。其它如《景岳全书》之“舌色辨”、《石室秘录》之“伤寒辨舌秘法”、《伤寒一书》之“伤寒舌苔辨”、《伤寒绪论》之“辨舌”、《医原》之“杂病舌苔辨证篇”及“温病辨舌心法”、《伤寒指掌》之“察舌辨证歌”等舌诊专篇。（二）温病学派对舌诊的贡献：吴又可提出“温病察舌，伤寒辨脉”观点；叶天士将舌象作为卫气营血辨证的主要依据；吴鞠通则将其作为三焦辨证的依据之一。五、新中国——舌诊的飞速发展（一）文献整理及新著：重新出版了《敖氏伤寒金镜录》、《临证验舌法》、《察舌辨证新法》、《辨舌指南》等。新编者有《中医舌诊》（北京中医学院）、《舌诊研究》（陈泽霖等）、《中医舌苔图谱》（宋天彬）等。（二）舌诊的现代化及客观化研究：如舌电位测定、“舌色仪”的应用、舌印的应用、舌活体显微镜观察、舌生理生化测定、舌血液流变学研究、舌病理切片及涂片检查之动物模型研究、人群普查等。舌诊简史要点1、历史悠久，早在《黄帝内经》中就有关于舌诊的记载；2、张仲景在《伤寒杂病论》中将舌诊用于中医辨证施治；3、元代《敖氏伤寒金镜录》是现存最早的舌诊专著，用以分析病机、确定方药、推测预后；4、明清温病学家重视验舌，对温病辨证施治起到重要的指导作用；5、近代，舌诊在现代化、客观化研究方面更加深入，有了飞速的发展。第一节舌诊概说一、舌诊原理（1）脏腑联系：心——心开窍于舌，舌为心之苗。心主血脉,为五脏六腑之大主,与气血运行相关；舌为心窍,言为心声,心藏神,舌体运动与语言及心神相关；心气通于舌,心和则舌能知五味,舌味觉与心神相关。脾——舌为脾之外候，脾为气血生化之源，舌体赖气血充养；胃气蒸化谷气上承于舌面而生成舌苔。肾——五脏六腑之精皆归于肾而藏之，而精气充养舌体。肝、肺——肝藏血，肺主气，气血充养舌体。当脏腑病变反映于舌时，具有一定的分布规律。(见后)（2）经络联系：心经之别系舌本；脾经连舌本,系舌下；肾经挟舌本,系舌下；肝经络舌本；胃经上至舌；膀胱经筋结舌本；少阳三焦经入系舌本。“核诸经络,考手足阳明,无脉不通于舌。”（杨云峰《临证验舌法》）（3）气血津液与舌象的关系舌体有赖气血的濡养；舌体舌苔有赖津液滋润。因此临床可用以察津液盈亏，病邪性质及相应脏腑病变。舌下肉阜为唾液腺的开口，唾为肾液，涎为脾液；且津液之生成运化布散与脾、胃、肺、肾、肝等脏腑相关，与病邪性质亦有一定关系。二、舌诊方法及注意事项1望舌体位和伸舌姿势望舌体位：正坐或仰卧。须使光线明亮，易于观察。伸舌姿势：尽量张口，舌体自然伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，使舌体充分暴露。应避免过分用力、舌体紧张、舌体卷曲、伸舌时间过长等。正确姿势不正确姿势2诊舌方法顺序：一般先舌质,后舌苔。望舌质顺序：舌尖→舌中→舌边→舌根。配合刮舌及揩舌法。用以鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。结合问诊、闻诊进行。问诊可以了解味觉以及冷热麻木疼痛等异常感觉，舌体运动是否灵活。闻诊了解语言清晰与否，以帮助诊断。三、舌的分部及脏腑部位分属舌的分部：舌根（肾）舌中（脾胃）舌边（肝胆）舌尖（心肺）3注意事项(1)光线影响以自然光线为宜，注意偏色光和反光。(2)饮食或药物影响食物或药物对舌体颜色和舌苔厚薄、润燥及腻腐等的影响。染苔及其鉴别。(3)口腔因素的影响缺齿、智齿及张口呼吸等的影响。光线影响药物染苔四、舌诊内容与正常舌象（一）、舌诊内容舌体：舌体即舌质，指舌的肌肉脉络组织。望舌体包括望舌质的（神）、色、形、态四部分。望舌体可候脏腑虚实、气血盛衰。舌苔：舌苔是舌体上附着的一层苔状物,望舌苔包括望苔色、苔质两方面。望舌苔可分析病邪的性质、深浅，以及邪正的消长。《医门棒喝》曰：“观舌质可验其证之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深。”临床应舌质（舌体）舌苔综合分析。（二）、正常舌象特点：舌质淡红鲜明滋润，大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。临床常描述为“淡红舌，薄白苔。”意义：提示相关脏腑（心肺脾胃肾等）机能正常，气血津液充盛，胃气旺盛。（三）、正常舌象生理变异1年龄性别因素：儿童舌质淡嫩，苔少而薄；老人舌暗红带紫。男女无明显差异。女子经期或可见舌红或有红剌，但经后即恢复正常。2体质禀赋因素：例如在正常时，苔之多少，舌之红淡，齿印，裂纹，剥落（如地图舌）等均可见到。但体质倾向常与疾病易感性有关。3气候环境因素：舌象可随气候寒热燥湿而有相应变化。注意：要把生理变异与疾病前期征象区别开耒，属生理变异者，多长期不变而无任何不适。第二节望舌质舌质即舌体，望舌质包括望舌质的神、色、形、态及舌下络脉五个方面。舌神指舌质的荣枯，见后述。一舌色舌体的颜色变化常见的有以下几种：淡红舌淡白舌红绛舌青紫舌（一）、淡红舌特征：淡红润泽。意义：气血调和。心气充足，胃气旺盛。红为血之色，润泽为胃气之华。见于正常人或外感初起。（二）、淡白舌特征：舌色比正常浅淡，白多红少，为淡舌；舌白全无血色，称为枯白舌。意义：主虚证、寒证。气血不足，脉络不充或阳虚寒盛，血失温运，经脉收引，血行减少。淡白光莹而瘦薄，为气血两虚；淡白湿润胖嫩，为阳虚水停；枯白无华则为夺气脱血。本例舌色淡白，光莹无苔，为气血两虚。（三）、红绛舌特征：舌色鲜红为红舌；深红色暗者为绛舌。（红舌可局限于舌尖、舌边或尖边部）舌象：舌色鲜红，有散舌象：舌红绛瘦长，苔在红白星点，中有焦黄厚垢，燥裂成裂纹；苔薄白而少。块，余处光剥。辨证：血热。辨证：胃肠热结阴伤。红舌绛舌舌尖红舌边红舌象：舌尖红,有红点；舌象：舌淡红,边有红苔白腻微黄。点；苔白稍腻微黄。辨证：胃热心火。辨证：肝胆湿热。意义：主热证。热则血行加速，脉道扩张，脉络充盈。（1）邪热亢盛，热盛血涌，舌络充盈；（2）热入营血，血液浓缩，充斥舌络；（3）阴虚水涸，虚火上炎。色愈深，热势愈盛。常见于表热证（舌尖边红）、心火上炎（舌尖红赤破碎）、肝经热盛（多见舌边红赤），以及实热证（外感、内伤）、虚热证（如胃肾阴虚）。应注意出血点，为热迫血妄行，外感热病多行将吐衄、发斑；内伤病往往为内脏出血先兆。红绛舌（四）、青紫舌特征：舌色淡青紫、紫红、绛紫，或瘀斑、瘀点等。舌象：舌色青紫晦暗；苔左半舌象：舌色淡青晦暗，苔薄白而滑，右半边黄中黑。白腻而干。辨证：阳虚寒凝，肝胆血瘀。辨证：阳虚湿滞血瘀。青紫淡紫瘀斑瘀点舌舌象：舌边有黑点瘀斑。辨证：肝郁气滞血瘀。意义：主气血运行不畅。常见原因有：（1）寒凝。阴寒内盛，阳郁不宣，见青紫或瘀斑点；（2）热煎。热炽营阴，气血壅滞，见舌绛紫；（3）气郁气虚。肺失宣降，肝失疏泻，气机不畅；或气虚不能行血，见舌青紫或瘀斑。其他如外伤、中毒以及先天性心脏病等，亦可见青紫色。二舌形舌形变化常见的有：荣枯（即舌神，见后）老嫩胖瘦芒剌裂纹齿痕（一）、老嫩特点：舌体坚毅苍老，纹理粗糙或皱缩，色较暗者为老舌；舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡者为嫩舌。舌象：舌绛苍老，尖有红点，苔舌象：舌淡，纹理细腻，浮薄白转灰，根部灰黑垢腻。胖娇嫩，湿润。辨证：三焦热盛，痰热腑实。辨证：气血两虚，阳虚湿盛。老舌嫩舌意义：可察病之虚实。老者为实，嫩者为虚。机理：老舌，实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，则舌质苍老；嫩舌，正气不足，气血不充脉络，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，则舌娇嫩淡白。老嫩（二）、胖瘦特征：舌体瘦小而薄，为瘦薄舌;舌体胖大有二：（1）胖大舌：较正常大而厚，伸舌满口，常伴有齿痕；（2）肿胀舌：舌体肿大，色鲜红或青紫，甚者不能缩回口腔。胖大舌肿胀舌舌象：舌淡嫩胖大有齿痕，舌象：舌红肿大，不能缩入中部苔黄厚腻。口内。中尖部黄瓣苔。辨证：气血两亏，湿热交辨证：湿热熏蒸，血热上壅。阻。瘦薄舌舌象：舌红绛瘦长，苔焦舌象：舌淡白瘦薄，舌尖黄厚垢，燥裂成块，光莹，苔薄白而干。余处光剥。辨证：肾阳不足，气血两辨证：胃肠热结阴伤。虚。意义：瘦薄舌多为舌失充养所致。若舌淡瘦薄多为久病气血两虚（质嫩，可有齿痕）；舌红绛瘦薄，少苔无苔，多为阴虚火旺。胖大舌多为体内水液停滞。若舌淡嫩而胖大，多为气虚阳虚（如脾肾阳虚）；舌红胖大则多为里热（如脾胃湿热）。肿胀舌多为气血壅滞而成，多见红绛而肿胀，如心脾热甚外感湿热。若酒毒或其他中毒所致者，多青紫晦暗。胖瘦（三）、点剌特征：点、刺常常并见，合称点刺舌，多见于舌尖。点：鼓起于舌面之红色或紫红色星点，大者曰星，小者曰点。称红点舌。刺：乳头增大高突形成尖峰，状如芒刺，抚之棘手，呈红色或黄黑色点刺，亦称芒刺舌。点舌刺舌意义：脏腑阳热亢盛或血分热盛。可根据点刺的部位了解热在何脏何腑，亦可察点刺颜色以估计气血运行情况及疾病深浅程度。机理：由邪热内蕴，营热郁结，舌络充斥所致。点刺愈多，邪热愈甚。点刺舌（四）、裂纹特点：舌面出现各种形状，深浅不一，多少不等的裂纹裂沟。有病理性和先天性之别。裂纹舌舌象：舌红胖大有齿痕，舌象：舌淡紫有裂纹，苔白中有纵裂如直槽，苔湿亮。薄白而粗松。辨证：素体虚弱，湿热伤辨证：素体阴虚，脾虚湿侵。及气阴。裂纹舌舌象：舌暗红，有无数纵舌象：舌青紫胖大，中有深裂，苔少。裂如脑回状，苔薄白湿辨证：肾阴不足，虚火上润不匀。炎。辨证：肾阴不足，下焦湿热。裂纹舌意义：多为邪热炽盛、阴液亏损、血虚不润、脾虚湿浸等所致。机理：若舌色红绛有裂纹，为热盛伤津，阴津耗损，或阴虚液亏，舌体失濡；若舌色浅淡有裂纹，为血虚不润；若舌淡胖嫩有齿痕又兼见裂纹者，多属脾虚湿浸，血虚不荣，精微不濡所致。（五）、齿痕舌特点：舌体边缘见牙齿的痕迹，称齿痕舌或齿印舌。齿痕舌意义：水湿不运，充盈舌体，多见于脾虚湿盛。机理：多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故常与胖大舌同见。但亦有舌体不大而见齿痕者，大多舌质较嫩。若舌淡胖大湿润，边有齿痕，多为寒湿壅盛，或阳虚水停；若舌色淡红而边有齿痕，多为脾虚或气虚；若舌色红而肿胀满口，有齿痕，则多为湿热痰浊