慢性萎缩性胃炎诊疗进展概要

消化科曾耀明慢性萎缩性胃炎诊疗进展内容梗概慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis,CAG)概述诊断研究进展中西医治疗进展慢性萎缩性胃炎概述定义：慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，常伴有肠上皮化生及炎性反应。发病率随年龄增加明显升高，门诊常见。缺乏全国的流行病学数据，但部分地区流行病学显示发病率4%-10%。诊断要点症状：无特征性，如上腹部隐痛、腹胀、嗳气等，部分反酸、或者合并上消化道出血。部分患者常常伴有贫血、厌食、消瘦等。体征：上腹部轻压痛，大多数无明显体征。辅助检查：CAG中医认识病因病机：主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃(包括Hp感染)、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见(2009，深圳)CAG临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、暖气，纳呆等为主要表现，属中医“痞满”“胃痞”“虚痞“胃痛“嘈杂”等范畴。其中以胃脘胀满痞闷为主症者，属于“痞满“胃痞”或“虚痞”范踌；以胃脘疼痛为主症者，属“胃痛”范畴；以“胃中空虚不适，似痛非痛，似饥非饥，似胀非胀，莫可名状”为主要表现者，属‘‘嘈杂”范畴。证候分类标准1、肝胃气滞证主症：①胃脘胀满或胀痛；②胁肋胀痛。次症：①症状因情绪因素诱发或加重；②暖气频作；③胸闷不舒；④舌苔薄白；⑤脉弦。2、肝胃郁热证主症；①胃脘饥嘈不适或灼痛；②脉弦。3、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)主症：①胃脘胀满或隐痛；②胃部喜按或喜暖。次症：①食少纳呆；②大便稀溏。③倦怠乏力，④气短懒言，⑤食后脘闷，⑥舌质淡，脉细弱。4、脾胃湿热证主症：①胃脘痞胀或疼痛，②舌质红，苔黄厚或腻。次症；①口苦口臭；②恶心或呕吐；③胃脘灼热；④大便黏滞或稀溏；⑤脉滑数。5、胃阴不足证主症：①胃脘痞闷不适或灼痛；②舌红少津，苔少。次症；①饥不欲食或嘈杂；②1：I干；③大便干燥；④形瘦食少；⑤脉细。6、胃络瘀血证主症：①胃脘痞满或痛有定处；②舌质暗红或有瘀点、瘀斑。次症；①胃痛拒按；②黑便；③面色暗滞；④脉弦涩。诊断方法及进展胃镜及病理消化道造影胃液分析幽门螺杆菌检测（黏膜特殊染色、C14-UBT、培养、HP抗体等）胃蛋白酶I/蛋白酶II比值，胃泌素-17胃镜及病理是萎缩性胃炎的诊断金标准。消化道造影对CAG不常用。但患者对胃镜有心理障碍时可协助诊断，同时对胃下垂有确诊价值。胃液分析临床基本不用。幽门螺杆菌检测常用方法：HP黏膜特殊染色、C14-UBT、C13-UBT培养、HP抗体等。胃蛋白酶及胃泌素检测近年来发展较快，胃蛋白酶I/蛋白酶II比值，胃泌素-17。背景：胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)作为萎缩性胃炎和早期胃癌的筛查手段已在日本、芬兰等国家实施。在我国，PG指标在胃癌前病变及胃癌的研究还处于初期，尤其是包括萎缩、肠化生和异型增生在内的胃癌前病变方面的研究。胃蛋白酶来源及意义PGI主要由胃底腺主细胞分泌，PGⅡ主要由胃黏膜腺体分泌。大部分PG进入胃腔，活化为胃蛋白酶后发挥生理作用，约1％的PG经由黏膜屏障进入循环系统。不同部位胃黏膜的形态和功能可由血清PG水平来反映和评估：PGI与胃酸分泌相关，能够反映出胃壁细胞量，进而间接反映出黏膜萎缩程度，而PGⅡ因为来源于多种腺体，所以其血清水平相对稳定。研究表明，血清PGI／PGII与胃体黏膜结构及功能呈高度相关，是一个良好的血清学指标。一般认为PGI小于91ng/ml，PGI／PGII比值小于9筛查CAG灵敏度，特异度高。胃泌素17胃泌素-17（G17）是由胃窦部G细胞分泌的一种激素，主要调节胃酸分泌和胃黏膜的生长及功能。当胃窦发生萎缩时G17水平会下降，食物尤其是富含蛋白质的食物可以刺激胃泌素的释放。一般认为G17小于6pmol/ml有诊断CAG灵敏度、特异度更高。鉴别诊断消化性溃疡：常常有中上腹痛、反酸等，易出血、幽门梗阻，部分胃溃疡可能癌变。胃镜或上消化道造影可明确。胆道疾病：常常有右上腹疼痛、黄疸、发热等，进食油腻易诱发，B超、CT可鉴别。胃癌：早期症状不明显，晚期有消瘦、中上腹痛、出血、呕吐等症状，胃镜、肿瘤标志物对诊断有帮助。西药及中成药治疗根除幽门螺杆菌（阿莫西林、克拉霉素、痢特灵、左氧氟沙星等）保护胃黏膜（麦滋林、硫糖铝、膜固思达等）伴反流者（胃复安、吗叮啉、莫沙比利）胃酸过多者（洛赛克等）叶酸，维生素E、维生素C，β胡萝卜素等胃复春、摩罗丹中医药治疗肝胃气滞证治法：疏肝解郁。理气和胃。主方：柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。肝胃郁热证治法：疏肝和胃，解郁清热。主方：化肝煎(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)加减。脾胃湿热证治法：清热化湿，宽中醒脾。主方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加减。脾胃虚弱证(含脾胃虚寒证)治法：健脾益气，运中和胃。主方：六君子汤(《太平惠民和剂局方》)加减。胃阴不足证治法：养阴生津，益胃和中。主方：沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。胃络瘀阻证治法：活血通络，理气化瘀。主方：丹参饮(《时方歌括》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)加减。个人经验病机：脾胃气虚，久病入络，气虚血瘀，治宜健脾益气，活血通络，常用香砂六君子加减，方用生黄芪30g，党参15g，炒白术10g，茯苓10g，木香5g，砂仁5g，红曲3-6g，半夏9g，丹参15g，赤芍10g，莪术10g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，刘寄奴10g，炒米仁15g，乌梅3g。伴不典型增生可加半枝莲15g，山慈姑10g。疗程：轻度萎缩3个月，中重度至少4-6月，重度至少6个月以上。复查期限胃镜复查时间：轻度萎缩：一年复查一次；中-重度萎缩：半年到一年复查一次；重度或异型增生：建议最少半年复查一次。