血友病的诊断与治疗

•血友病的诊断与治疗血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病.患病率5~10/100000血友病甲：凝血因子Ⅷ（又称抗血友病球蛋白，ＡＨＧ）缺乏症，X连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。血友病乙：因子Ⅸ（又称血浆凝血活酶成分）缺乏症，性联隐性遗传。血友病丙：因子Ⅺ（又称血浆凝血活酶前质）缺乏症，常染色体隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。以HA最多见，患病率是HB的4~6倍（一）血友病甲（AHG）Ⅷ缺乏（1）临床表现性别：男性（1/5000malebirth）起病年龄：1~2岁多见家族史：有或无，７０％有家族史。症状：未发生出血时与常人一样，轻微损伤后长时间出血，甚至致命。甚至“自发性出血”。多为肌肉、关节腔出血，极少见皮肤出血。（2）实验室检查血ＲＴ：Ｎ，出血过多时：贫血。典型病例：凝血时间（PTT）（筛查实验）复钙时间Ⅷ:C:（确诊检查）2%重型2%~5%中型5%~20%轻型20%~50%亚临床型(3)病因和发病机制X连锁隐性遗传（女性传递,携带者；男性发病）Ⅷ基因定位于Xq28，基因缺陷导致Ⅷ含量减少。1993年，发现重型ＡＨＧ具有包括内含子22的大片段基因倒位，现已证实40%重型ＡＨＧ与这一基因倒位有关。（4）诊断家族史出血表现体格检查实验室检查：出、凝血实验凝血因子测定（5）鉴别诊断（1）ＢＨＧ血管性血友病（vonWillebranddiseasvWD）Plt异常引起的出血性疾病其他凝血因子缺陷（如，V、VII、XI、X或纤维蛋白原）自身免疫综合征---“获得性血友病”鉴别诊断（2）ＡＨＧ与vWDⅧ结构低分子量部分：Ⅷ促凝活性部分，Ⅷ:C高分子量部分：Ⅷ相关抗原，Ⅷ:AgⅧ的载体，稳定Ⅷ的作用其中含有vonWillebrandFactor，vWF一种血浆、Plt和内皮细胞中粘附糖蛋白，使Plt黏附于血管壁，从而影响止血功能。vWD出血与vWF含量或功能缺陷ＡＨＧ出血与Ⅷ:C含量少鉴别诊断（3）ＡＨＧ与vWD血管性血友病（vWD）遗传性出血性疾病，以常染色体方式传，男女均可患病发病率高于血友病A诊断vWD的标准实验室检查：vWF活性+vWF抗原含量+Ⅷ活性+vWF多聚体分析+出血时间（6）治疗一般治疗替代治疗新鲜冰冻血浆、冷沉淀物Ⅷ浓缩物、（基因重组Ⅷ）药物治疗止血药、精氨酸加压素（DDAVP）预防性输注使重型病人转为轻、中型病人遗传咨询2、血管性血友病血管性血友病(vWD)是一种复杂的止血功能缺陷的出血性疾病。vWF质或量的异常引起vWD，伴有因子Ⅷ促凝血活性Ⅷ.C降低。临床上有程度不一的皮肤黏膜出血倾向，Plt黏附性降低，出血时间延长。vWD为常染色体遗传，男女均可受累，发病率为0.82%-1.6%。（1）发病机制:vWF是一种多聚体糖蛋白，基因位于12号染色体短臂上，长180kb。血浆中因子Ⅷ和vWF以非共价键的形式相互结合形成复合物。vWF作为因子Ⅷ的载体，使其结构保持稳定，与vWF结合的因子Ⅷ也易与其他因子的相互作用加速凝血酶的形成。vWF减少时，因子Ⅷ的降解加快，因子Ⅷ.C活性受到影响。在血管壁剪切力较高的小动脉，Plt黏附于损伤的内皮细胞下组织要依赖vWF的存在，Plt膜糖蛋白Ib是vWF的受体,vWF起着连接Plt膜表面和内皮下CT的作用。vWF水平减低或功能异常时，Plt不能黏附于受损的血管壁，导致出血症状。(2)临床表现：大多数患儿自幼即有出血倾向，出血严重程度与疾病的类型、vWF质或量的异常有关。与血友病甲不同，多以皮肤黏膜尤其是鼻齿龈出血为主，少见深部组织出血。外伤、手术后有过度出血。青春期以月经过多为主要症状。反复出血易导致缺铁性贫血。出血倾向随年龄增长可自行减轻。(3)实验室检查出、凝血检查Plt计数及形态正常，活化的部分凝血活酶时间正常或延长，出血时间延长，阿司匹林耐量试验阳性血浆中凝血因子检查vWF：Ag减低或正常，因子Ⅷ降低。Plt功能检查Plt黏附率降低或正常，vWf：RcoF减低。排除Plt功能缺陷性疾病实验室分型检查基因诊断(4)诊断及鉴别诊断诊断符合常染色体遗传规律，应考虑本病的可能。进一步作实验室检查。鉴别诊断Plt型vWD:因PltGPIb受体异常与vWF结合力增强使血浆中vWF减少。中等程度的Plt计数减少，出血时间延长，因子Ⅷ及vWF：Ag减少，大多聚体缺乏。获得性vWD:儿童少见，多继发于淋巴系统增生性疾病、获得性单株γ球蛋白及其他免疫失调性疾病，无出血家族史。常有原发病的症状。血友病甲:为X-连锁隐性遗传，以肌肉关节出血为主，出血时间正常，凝血时间多延长。因子Ⅷ.C下降，vWF：Ag正常。巨Plt综合征:因Plt膜GPIb缺乏，Plt巨大为特点，vWF：Ag正常，出血时间延长。(5)治疗护理:避免外伤。禁用ASP、双嘧达莫等抗Plt药物，慎用抗凝药及溶栓类药物。局部止血:体表局部出血可压迫止血或配合冷敷。鼻出血或创伤性出血时，可用明胶海绵或蘸有新鲜血浆的纱布压迫或填塞。替代治疗:首选冷沉淀物，常用的还有新鲜血液、新鲜血浆及冰冻血浆。新型因子Ⅷ浓缩制品可替代冷沉淀物。DDAVP:可增强vWF从内皮细胞释放入血的量，但不能纠正多聚物结构的异常，只能缩短出血时间，故在拔牙、大手术时需要用冷沉淀物。vWF抗体抑制剂:大剂量丙球，可增加因子Ⅷ和vWF活性其他：抗纤溶药物；口服避孕药；激素；铁剂。