血吸虫病诊断

血吸虫病诊断张家银2013-12一流行病学(一)传染源:日本血吸虫患者的粪便中含有活卵，为本病主要传染源。(二)传播途径:主要通过皮肤，粘膜与疫水接触受染。(三)易感性:人与脊椎动物对血吸虫普遍易感。尾蚴穿过皮肤可引起皮炎，局部出现丘疹和瘙痒，是一种速发型和迟发型变态反应。童虫在宿主体内移行时，所经过的器官（特别是肺）出现血管炎，毛细血管栓塞，破裂，产生局部细胞浸润和点状出血，当大量童虫在人体移行时，患者可出现发热，咳嗽，痰中带血，嗜酸性粒细胞增多，这可能是局部炎症及虫体代谢产物引起的变态反应。成虫一般无明显致病作用，少数可引起轻微的机械性损害，如静脉内膜炎等，可是，它的代谢产物，虫体分泌物，排泄物，虫体外皮层更新脱落的表质膜等，在机体内可形成免疫复合物，对宿主产生损害。血吸虫病的病变主要由虫卵引起，虫卵主要是沉着在宿主的肝及结肠肠壁等组织，所引起的肉芽肿和纤维化是血吸虫病的主要病变。虫卵肉芽肿的形成是宿主对致病因子的一种免疫应答，一方面通过肉芽肿反应将虫卵破坏清除，并能隔离和清除虫卵释放的抗原，减少血液循环中抗原抗体复合物的形成和对机体的损害；另一方面，肉芽肿反应破坏了宿主正常组织，不断生成的虫卵肉芽肿形成相互连接的疤痕，导致干线型肝硬变及肠壁纤维化等一系列病变。血吸虫虫卵肉芽肿在组织血管内形成，堵塞血管，破坏血管结构，导致组织纤维化，这类病变主要见于虫卵沉积较多的器官，如肝和结肠，在肝内，虫卵肉芽肿位于门脉分支终端，窦前静脉，故肝的结构和功能一般不受影响，在重度感染患者，门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上，围绕在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插入肝内，称干线型纤维化（pipestemfibrosis），是晚期血吸虫病特征性病变。二临床表现(1)急性期临床上常有如下特点：1.发热：为本期主要的症状，发热的高低，期限和热型视感染轻重而异。2.胃肠道症状：常呈痢疾样大便，可带血和粘液。3.肝脾肿大。4.肺部症状：咳嗽相当多见，可有胸痛，血痰等症状。(2)慢性期:多因急性期未曾发现，未治疗或治疗不彻底，或多次少量重复感染等原因，逐渐发展成慢性，本期一般可持续10～20年，因其病程漫长，症状轻重可有很大差异。(3)晚期：病人极度消瘦，出现腹水，巨脾，腹壁静脉怒张等晚期严重症状。㈠慢性血吸虫病慢性血吸虫病主要表现为慢性腹泻或乏力等。轻者可无症状，或每日腹泻2~3次，粪内偶带少量血丝和粘液；重者可有腹痛、里急后重、痢疾样粪便等。症状可时轻时重，时愈时发。病人有不同程度的乏力、贫血、消瘦、营养不良和劳动里减弱，多数病人有肝脾肿大。病人多有明确的疫水接触史。粪检多能查到血吸虫卵，间接血凝或环卵可呈阳性反应。㈡急性血吸虫病发病前数周有疫水接触史。①急性血吸虫感染多发生于5-8月份或9、10月份，多因农耕、捕鱼捞虾。多发生于初次感染者，少数慢性甚至晚期血吸虫病病人在感染后也可发生。接触疫水后1-2天内，有的人在接触部位的皮肤出现点状红色丘疹，奇痒。潜伏期：平均40天，多数在3周-2个月。②畏寒、发热、多汗和肝脏肿大为急性血吸虫病的主要特征。常伴有肝区压痛、脾肿大、腹胀及腹泻等。重症病人可出现腹水和肝功能损害。③外周血象嗜酸性粒细胞增多，但亦有少数正常。⑤粪便检查找到血吸虫卵，或血清学检查发现（血吸虫）抗体或（和）抗原，且滴度很高，这都是确诊的依据。㈢晚期血吸虫病反复或重度感染者未经及时治疗或治疗不彻底可形成血吸虫性肝纤维化而发展为晚期血吸虫病。晚期血吸虫病主要以下几种类型：（1）腹水型：腹水是晚期血吸虫病的主要体征之一。病人可表现为：腹胀、尿量减少、浮肿、食欲不振、面色萎黄、消瘦、可伴有贫血。查体可有：腹壁静脉曲张、腹膨隆、肝质硬、脾大、扣及腹水征、双下肢凹陷性浮肿等。（2）巨脾型：脾肿大是其主要表现之一。随着病情的发展，脾脏明显肿大。常有左侧腹部肿块及下坠感。巨脾的病人的脾脏可超过脐平线，甚至进入盆腔内。同时伴有红细胞、白细胞、血小板明显减少等脾功能亢进现象。（3）侏儒型：血吸虫感染后引起生长发育障碍。身体矮小、性器官发育受影响、生育能力降低称为侏儒型。有的同时伴有腹水、巨脾等症象。（4）结肠增殖型：表现为腹痛、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替出现。可有血便和粘液便，大便之后仍有排便的感觉，严重者出现不完全性肠梗阻。在病人下腹部可摸到条索状的肿块，有压痛感。有的病人结肠内有肉芽肿，可诱发肠癌。晚期血吸虫病的并发症晚期血吸虫病常见的并发症主要有：⑴上消化道出血⑵肝性脑病⑶肝肾综合征⑷自发性细菌性腹膜炎⑸肝肺综合症⑹电解质紊乱⑺原发性肝癌㈣异位血吸虫病指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统，而在异常部位造成病变，临床上以肺及脑部病变较为常见，其它部位的异位损害则为罕见。脑损害时急性期多为脑炎表现，慢性期以癫痫反复发作为主。肺部损害轻者可无呼吸道症状，重者类似粟粒性肺结核或支气管炎，咳嗽最为常见，大都干咳少痰，胸部检查偶可闻及干性或湿性罗音。胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变，早期见两侧肺纹增加，继而肺出现散在性点状浸润，边缘模糊，以中下部为多。病变一般在3～6个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层，可见组织增生，胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时，常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现，常可误诊为溃疡病或胃癌。此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、付睾等部位，引起局部病变。三血吸虫病检查1．病原检查从粪便内检查虫卵或孵化毛蚴以及直肠粘膜活体组织检查虫卵。有：⑴直接涂片法：重感染地区病人粪便或急性血吸虫病人的粘液血便中常可检查到血吸虫虫卵，方法简便，使虫卵检出率低，⑵毛蚴孵化法：可以提高阳性检出率，⑶定量透明法：用作血吸虫虫卵计数，⑷直肠粘膜活体组织检查：慢性及晚期血吸虫病人肠壁组织增厚，虫卵排出受阻，故粪便中不易查获虫卵，可应用直肠镜检查。2．免疫检查⑴皮内试验（IDT）：一般皮内试验与粪检虫卵阳性的符合率为90％左右，但可出现假阳性或假阴性反应，与其他吸虫病可产生较高的交叉反应；并且病人治愈后多年仍可为阳性反应，此法简便，快速，通常用于现场筛选可疑病例。⑵检测抗体：常用的有以下几种：1）环卵沉淀试验（COPT）：通常检查100个虫卵，阳性反应虫卵数（环沉率）等于或大于5％时，即为阳性，粪检血吸虫卵阳性者，COPT阳性率平均为97.3％（94.1%～100%），2）间接红细胞凝集试验（IHA）：粪检血吸虫虫卵阳性者与IHA阳性符合率为92.3%～100%，正常人假阳性率在2％左右，与肺吸虫，华支睾吸虫，旋毛虫感染者可出现假阳性反应，IHA操作简便，用血量少，判读结果快，目前国内已广泛应用，3）酶联免疫吸附试验（ELISA）：此试验具有较高的敏感性和特异性，并且可反应抗体水平，阳性检出率在95％～100％，假阳性率为2.6％，病人在吡喹酮治疗后半年至一年有50％至70％转为阴性，4）免疫酶染色试验（IEST）。⑶检测循环抗原：由于治疗后抗体在宿主体内存留较长时间，其阳性结果往往不能区分现症感染和既往感染，也不易于评价疗效，循环抗原是生活虫体排放至宿体内的大分子微粒，主要是虫体排泄，分泌或表皮脱落物中具有抗原特性，又可为血清免疫学试验所检出，从理论上讲，CAg的检测有其自身的优越性，它不仅能反映活动性感染，而且可以评价疗效和估计虫种。三诊断标准1、慢性血吸虫病（1）有疫水接触史；（2）可有腹痛、腹泻、脓血便、多数有以左叶为主的肝肿大，少数伴脾肿大；（3）粪检查出虫卵或毛蚴。无治疗史者直肠活检发现虫卵；有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵；（4）无治疗史或治疗时间在3年以上病人，环卵沉淀试验环沉率≥3%及（或）间接血凝试验滴度≥1：10，酶标记反应阳性。具备（1）、（2）为疑似病例；具备（3）为确诊病例；具备（1）、（2）、（4）可作临床诊断。2、急性血吸虫病（1）发病前2周至3个月内有疫水接触史；（2）发热、肝脏肿大、周围血嗜酸性细胞增多，伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻；（3）粪检查出虫卵或毛蚴；（4）环卵、血凝、酶标记等血清学反应阳性者，具备（1）、（2）为疑似病例；具备（1）、（2）、（3）为确诊病例；具备（1）、（2）、（4）可作临床诊断。3、晚期血吸虫病（1）反复接触疫水或有明确的血吸虫病史；（2）有门脉高压症状、体征或有侏儒或结肠肉芽肿表现；（3）粪检查到虫卵或毛蚴，直肠活检查到虫卵（无治疗史者）或活卵、近期变性虫卵（有治疗史者）；（4）血清学诊断阳性；具备（1）、（2）为疑似病例；具备（1）、（2）、（3）为确诊病例；具备（1）、（2）、（4）可作临床诊断。四鉴别诊断1.慢性血吸虫病：须与慢性菌痢，阿米巴痢疾，溃疡性结肠炎，肠结核，直肠癌等病鉴别，粪便孵化血吸虫毛蚴阳性可确诊，嗜酸性粒细胞增生有助于本病之诊断，肠镜检查及组织检查可有助于确诊，粪便常规检查，培养，X线钡剂灌肠，诊断性治疗有助于诊断与鉴别诊断。2.急性血吸虫病：须与败血症，疟疾，伤寒与副伤寒，急性粟粒性肺结核，病毒感染，其它肠道疾病鉴别，主要根据籍贯，职业，流行季节，疫水接触史，高热，肝脏肿大伴压痛，嗜酸性粒细胞增多，大便孵化阳性为鉴别要点。3.晚期血吸虫病：须与门脉性肝硬变及其它原因所致的肝硬变鉴别，血吸虫病肝硬变的门脉高压所引起的肝脾肿大，腹水（脾水），腹壁静脉怒张改变较为突出，肝细胞功能改变较轻，肝表面高低不平，门静脉性肝硬变表现为乏力，厌食，黄疸，血管痣，肝肿大显著甚至缩小，不易摸到表面结节，且有活动性肝功改变，如转氨酶增高等。4.异位血吸虫病：肺血吸虫病须与支气管炎，粟粒性肺结核，肺吸虫病鉴别，急性脑血吸虫病应与流行性乙型脑炎鉴别，慢性脑血吸虫病应与脑瘤及癫痫鉴别谢谢！