支气管镜诊治技术

支气管镜的临床诊治技术新进展呼吸内科CompanyLogo支气管镜的发展历史1896－19071930－19641983－硬质气管镜纤维支气管镜电子纤维支气管镜CompanyLogo支气管镜的临床应用两方面：诊断疾病方面－－经支气管镜检查治疗疾病方面－－经支气管镜治疗CompanyLogo支气管镜在诊断呼吸系统疾病中的临床应用新进展CompanyLogo（一）优点：直视检查准确发现气管及各级支气管腔内各种病变准确采集临床所需各种标本CompanyLogo局限性：对远端细支气管或气管支气管腔外病灶不易采集到理想的标本，需行相关补充检查方能明确诊断。CompanyLogo支气管镜检查的常用技术支气管镜下直视检查经支气管镜保护性毛刷刷检经支气管镜新生物或粘膜活检经支气管镜支气管肺泡灌洗经支气管镜肺活检术（TBLB）CompanyLogoTBNA（经支气管镜针吸术）TBNA（经支气管镜针吸术）CompanyLogoTBNA的适应症1.获取在气管腔外但紧贴气管支气管壁的淋巴结和病变的标本2.管腔内的病变3.肺门病变4.外部的肿瘤压迫段支气管5.肺实质的病变CompanyLogoCompanyLogoTBNA穿刺技术方法Jabbingtechnique（猛刺术）Pushingtechnique（推进术）Coughingtechnique（咳嗽术）CompanyLogoProperclosepositioningofscopeinrelationtoembeddedneedletoensurecompletepenetration（支气管镜的准确定位与植入的穿刺针有关，这样可以确保其完全刺破支气管壁）IncorrectdistantpositioningofscopeinrelationtoneedleHub（支气管镜的不恰当的定位于穿刺针套有关）Properperpendicularapproachofneedletobronchialwalltoensureaccesstodesiredlesion（穿刺针垂直刺入支气管壁可确保到达理想的病变位置）IncorrecttangentialApproach（错误的斜面进针）CompanyLogoStation1AnteriorCarina6514310879112CompanyLogo6514310879112Station6LeftmainbronchusCompanyLogo开展TBNA必须的因素对纵隔的解剖结构相当熟悉，有相当好的三维想象力。参加有关手把手指导的培训班。熟悉穿刺针的特性。熟练掌握定位方法和操作技术。CompanyLogo如何提高TBNA检查阳性率需要呼吸科医师、技术员、病理科医师之间良好的协作。呼吸科医师的问题：1、看似容易实际有难度的技术2、许多细小的技巧极大影响着结果和可靠性3、需要相当的训练时间和过程CompanyLogoTBNA检查阳性率穿刺技术不熟练：15％－30％穿刺技术熟练：55％－70％CompanyLogo超声支气管镜的临床应用EBUS－TBNACompanyLogoEBUS－TBNA特点：能够清楚分辨出血管和组织；能更准确地定位避免损伤血管的危险性－－提高TBNA检查的准确性－－提高操作的安全性CompanyLogoE－BUS－TBNA的临床应用价值A：肺癌分期更准确可探查到气管及支气管周围淋巴结情况及肿瘤对气管及支气管壁的浸润程度，可制定科学治疗方案。B：提高检查阳性率及安全性C：引导支气管镜介入治疗电灼、微波、植入粒子等。CompanyLogo实时通过超声图像，观察所需检查区域，进行淋巴结穿刺取样CompanyLogo诊断分期：TNM分期---确定癌症发展过程的方式，决定治疗方针参考；癌症转移路径1.血液流通2.淋巴性转移3.播散从毛细血管或静脉进去，通过动脉转移通过淋巴管转移到其他内脏内脏表面出来的癌症，散播到其他内脏T---扩散程度N---淋巴结累及程度M---是否有远处转移淋巴结取样的重要意义CompanyLogo纵隔镜：从胸骨下面插入硬性镜，进行活检纵隔镜淋巴结食道淋巴结为了一个诊断，损伤太大呢？劣势-大的创伤-可碰触到的淋巴结有限-高费用(必须全麻)-美容方面因素优势高精确率CompanyLogoTBNA：使用常规的支气管镜穿刺淋巴结TBNA(TranceBronchialNeedleAspiration)=经支气管针吸引活检(ET:NA-1C-1/NA-2C-1)优势-相对减少创伤-低费用劣势-精确率低(盲穿，不一定穿到)-有穿刺到血管的危险CompanyLogo取样淋巴结组织的难点：纵隔镜大的创伤TBNA精确率低期待一个即可减少创伤、又有高精确率的方法!!目前最新的解决办法是EBUS-TBNA！！CompanyLogo超声支气管内镜（EBUS）引导下的经支气管针吸引活检（TBNA）EBUS-TBNA在清晰查看到针头与血管的位置的状态下，使用支气管镜取样淋巴结组织CompanyLogoEBUS-TBNA的设备：超声光纤电子支气管镜穿刺吸引针OLYMPUSBF-UC260F先端部外径6.9mm软性部外径6.2Φmm通道2mm观察深度3-100mm视野角度120°有效长度600mm弯曲角度(UP/DOWN)120°/90°用于EBUS-TBNA用途CompanyLogo超细支气管镜的临床应用普通支气管镜的外径：4﹒5mm－6﹒3mm检查范围：4级－5级支气管超细支气管镜的外径：1﹒8mm－2﹒8mm检查范围：能进入到第8级支气管CompanyLogo超细支气管镜的适应症A﹒老年病人：慢性疾病，心肺功能不全，预计检查风险大者。B﹒儿童患者C﹒气道狭窄时需观察远端气道病变或肺外周病变情况者D﹒引导直视下气道内支架置入。CompanyLogo自发荧光支气管镜的临床应用采用波长442纳米的单色光照射组织，观察支气管粘膜上皮发射的荧光，根据荧光的不同来判断细胞是否发生了癌变，为早期诊断支气管肺癌提供了新方法。多数研究表明：自发荧光支气管镜能显著提高气道内早期癌症检出率。CompanyLogo自发荧光支气管镜肺癌早期诊断困难，确诊时85％均属晚期。日本研制的自发荧光支气管镜可以发现癌前病变（过度增生和异常增生）和原位癌。－－利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术开发的一种内镜。是传统内镜检查技术的突破CompanyLogo自发荧光支气管镜下表现正常组织显示绿色荧光图像，粘膜肥厚造成荧光减弱的肿瘤性病变则显示深红色荧光图像，从而提高了肿瘤性病变的识别能力，提高了癌前病变和原位癌的检出率。CompanyLogo自发荧光支气管镜CompanyLogo荧光支气管镜检出适应症痰细胞学有中重度不典型增生，或6个月胸片无病灶但疑有癌变者肺癌高危人群普查高度怀疑肺癌，为确定病灶部位，指导活检者早期（Ⅰ、Ⅱ期）肺癌术后，疑有复发者需监测气管内肿瘤治疗效果，指导腔内肿瘤治疗定位者CompanyLogo(二)支气管镜下病理取材新方法CompanyLogo经支气管镜行粘膜活检术CompanyLogo右中间支气管新生物阻塞(鱗癌)CompanyLogo支气管镜下病理取材新方法TBNA针吸液涂片细胞学检查CompanyLogo气道内新生物针吸活检术幻灯图片CompanyLogo支气管镜下病理取材新方法针对气道内新生物高频电切及冷冻技术是最理想的病理取材方法。CompanyLogo冷冻取材送病理检验CompanyLogo高频电切取材送病理检验CompanyLogo高频电切取材送病理检验CompanyLogo高频电切取材送病理检验CompanyLogo支气管镜检查技术确诊中央型肺癌的情况项目例数阳性例次阳性率（%）.刷检1305844.6%活检967982.3%盥洗803240.0%冷冻3535100％电切1313100％CompanyLogo（三）无痛支气管镜检查术用静脉麻醉作为支气管镜检查的麻醉方法优点：1减轻患者接受支气管检查和内镜治疗时所承受的痛苦2提高患者对检查和治疗的依从性CompanyLogo支气管镜下介入治疗新技术CompanyLogo（一）氩气刀的临床应用氩气刀又称氩等离子体凝固（APC），是一种利用氩等离子体束传导高频电流，通过使电极周围的氩气离子化放电形成氩离子薄层而作用于组织，是一种无接触地热凝固组织的方法，操作时将氩等离子体用导管经支气管镜导入支气管腔内进行止血及组织灭活的治疗。CompanyLogo氩气刀止血治疗CompanyLogo氩气刀止血治疗后CompanyLogo气管破裂伤后形成气管肉芽组织CompanyLogo经支气管镜氩气刀烧灼气管肉芽组织后CompanyLogo（二）高频电切术经支气管镜引入针状或圈套电极对腔内肿瘤组织进行热凝切的方法－－接触式治疗（原理：热量通过微小的探头集中在接触组织表面上的一个点状区域，从而导致组织凝固或汽化。）CompanyLogo高频电切的临床应用可完全或部分切除气管或支气管腔内肿瘤，解除或减轻气道阻塞，缓解或减轻呼吸困难，提高病人生活质量。可明确气管或支气管腔内新生物的性质－－病理取材的新方法CompanyLogo高频电切左肺上叶开口处肿瘤CompanyLogo钳出阻塞的肿瘤CompanyLogo电切后舌叶支气管可见开口CompanyLogo电切后舌叶支气管畅通CompanyLogo（三）冷冻治疗术经支气管镜引导下，使用二氧化碳、一氧化二氮等将温度降至－70—－80℃治疗气道腔内良恶性肿瘤。CompanyLogo冷冻治疗生物学效应冷冻治疗→细胞内水结晶成冰→细胞停止分裂并融解→血流停止→微血栓形成→缺血性损伤→细胞坏死（数天后出现－冷冻治疗的延迟效应）CompanyLogo冷冻治疗的适应症恶性肿瘤的姑息性切除支架内肿瘤再生长导致阻塞支气管腔内早期肺癌的根除良性肿瘤的切除取异物、血凝块、痰栓等肿瘤组织取活检及直接切除CompanyLogo冷冻治疗技术优点更容易控制深度，穿孔的危险性最小不损伤气管和支气管软骨没有高频电效应，可治疗安有起搏器患者花费低不损伤支架冷冻治疗后肿瘤再生比激光治疗后缓慢CompanyLogo冷冻治疗右主支气管肿瘤CompanyLogo冷冻治疗中取出阻塞肿瘤组织CompanyLogo右主支气管畅通可见右肺中下叶支气管CompanyLogo支气管镜下综合介入治疗的临床应用对于支气管腔内肿瘤的治疗（尤其是肺癌晚期的高姑息治疗时），可以采用氩气刀组织灭活术、高频电切术、冷冻治疗、氩气刀止血等综合治疗措施。CompanyLogo经支气管镜肺减容术研究进展经支气管镜向靶区引流支气管放置单向阀（EVI）。EVI是由镍钛合金支架和内容的海绵体制成，可以阻止气体进入靶区肺内，而允许气体和分泌物排出。使用多腔导管向靶区支气管亚段冲洗后负压吸净液体，再从导管注入纤维蛋白黏合剂封闭全部靶区亚段支气管。CompanyLogo小结支气管镜是鉴别良恶性肿瘤必不可少的检查手段支气管镜检查技术有新突破：EBUS、荧光支气管镜、超细支气管镜、无痛支气管镜检查等。支气管镜病理取材新技术：EBUS、TBNA、冷冻、高频电切术等。支气管镜介入治疗：冷冻、电切、氩气刀能有效解除气道阻塞，缓解呼吸困难。