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乳糜漏的护理6B-16肝胆胰外科主讲人：陈佳萍概念•乳糜漏：胸导管或淋巴管主要分支破损引起乳糜液溢出,即为乳糜漏。•胸导管（thoracicduct）是全身最大的淋巴管，主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器官发病机理•其产生原因是在术中损伤胸导管或右淋巴管所致。乳糜管起源于腹腔乳糜池，沿脊柱左上行，在颈根部颈总动脉后方呈弓状向外，转向下，注入颈内静脉或锁骨下静脉，由于胸导管注入静脉系统时,解剖变异较大,有时局部位置很低,在手术中不易被发现,有时也可能高达锁骨上5cm,且管壁薄、脆性大,极易损伤而导致乳糜漏。发病机理•其发生的具体原因主要有术者对局部解剖不熟悉，致术中组织分离，损伤过多；分离血管时，对周围伴行的淋巴管破坏过多，破坏后不作彻底的结扎；过度牵拉周围组织；恶性肿瘤原有的淋巴回流系统的破坏等也是促使淋巴漏发生的原因之一。•近年来，由于电刀的广泛应用，外科医生常过于依赖其来止血，忽视了丝线结扎的传统手段，由于其热力往往不足于使淋巴管闭合，有时反而造成组织大片状烧伤，影响术后愈合，术后发生淋巴漏的可能性大增。淋巴液漏出性疾病患者均需具备2个基本条件①淋巴循环途径的破坏或中断。②破损部位淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压。早期表现•常规乳糜漏液颜色表现为乳白色液体，但并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体,主要取决于饮食中脂肪的含量。普食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统，增加乳糜液的形成。通常全麻下行颈廓清术后需禁食1～2d。早期，由于未能正常进食，乳糜液混在引流液中而不易被发现，引流液呈淡黄或淡红血清样外观。术后2～5d正常进食时发生乳糜漏，创面引流液以淋巴乳糜液渗出为主，引流液颜色变为乳白色，较易发现。因此术后在早期及禁食情况下，易忽视乳糜漏发生。乳糜漏诊断•乳糜定性阳性可确诊，实验室检查正常淋巴结清扫术后引流物中的甘油三酯量约0.4mmol/L，一般认为如果引流物中的甘油三酯量超过1.13mmol/L或乳糜微粒的含量超过4%，应诊断为乳糜漏阳性。•另一种诊断方法是让患者停止进食，引流也变清，也证实乳糜漏。2术后保守治疗方法:•(1)引流：手术野有效的引流乳糜漏十分重要，对于引流量较少的乳糜漏，往往单纯引流就可达到治愈的目的。•(2)局部加压包扎：局部加压包扎配合通畅引流可达到良好治疗效果。因加压包扎往往很难达到适当和均衡的压力强度，当导管裂伤较大、乳糜漏量较多时,若加压不当反可促进乳糜液在组织中浸润和渗漏,导致假性淋巴囊肿形成，或造成更严重的后果术后保守治疗方法•(3)硬化剂治疗:如四环素粉、50%的葡萄糖液、胞必佳等•(4)饮食控制:给予高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食,食物中宜仅含中链甘油三酯,直接经门静脉吸收,减少胸导管乳糜液量。严重的病例可禁饮食,改为静脉营养支持2～3周,保证完好的凝血功能,利于淋巴管的创口愈合。术后保守治疗方法•(5)生长抑素:某些较严重的乳糜漏病例如静脉营养无效,联合使用生长抑素可取得明显治疗效果。此疗法的机制尚不清楚,可能是生长抑素与乳糜产生和淋巴系统腔内压力密切相关。用药后胸导管流量减少是生长抑素直接作用于肠壁的营养转运的结果,还是降低肠道血流而间接影响所致,至今还不明确。乳糜漏护理•严密观察病情变化术后严密监测体温、血压、脉搏、呼吸的变化，定期监测电解质情况•引流液的观察正常情况下淋巴结清扫术后24H内引流量约为30-200ml，呈血性，之后逐渐减少，若术后2-3天引流量逐渐增加，外观初为透明淡黄色，极为乳白色汤样液体，应考虑是否为乳糜漏。营养支持•乳糜液的主要成分是脂肪、蛋白质、电解质，引流量过多时可导致患者营养不良，免疫功能下降，因此需加强支持，从静脉给予补充液体、血浆、氨基酸等静脉营养支持。•选择极低油食物，添加中链脂肪酸于饮食中•足够的蛋白质摄取•补充必须脂肪酸及脂溶性维生素极低或无油食物食物类别极低油或无油食物禁忌奶类脱脂奶或脱脂不含脂肪食物低脂、全脂奶或含脂肪奶制品蔬果新鲜蔬菜、水果、果汁，，蔬菜汁橄榄、椰汁、酪梨主食五谷杂粮：白米、面条、麦片、馒头炒饭、炒面、烘焙食物肉鱼豆蛋蛋白，去皮脂肪的瘦肉、豆制品蛋黄、含皮脂肪的肉类、油炸豆制品油脂中链脂肪酸、麦格拉所以植物油及动物油，花生，芝麻、腰果、瓜子预防感染•乳糜漏若处理不当，可引起局部皮肤坏死，造成周围动脉暴露，引起出血，因严格执行无菌换药原则，发现引流管周围渗血或污染，因及时更换敷料，局部皮肤涂氧化锌，并合理使用抗生素。