淋巴瘤

淋巴瘤一、概念(lymphoma)1、原发于淋巴结或淋巴组织，少数原发于结外器官，是免疫系统的恶性肿瘤。2、与单核—吞噬系统、血液系统有关，晚期可累及全身。3、通常以实体瘤形式生长。4、淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累。主要临床表现：无痛性的淋巴结肿大和局部肿块，可伴发热、消瘦、盗汗、肝脾大、瘙痒。病理分类1.霍奇金病(Hodgkindisease,HD)8～11%；高峰15～34和50岁。2.非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)；高峰10和40岁以后。恶性淋巴瘤在我国具有一些特点：1.发病和死亡率较高的中部沿海地区；2.发病年龄曲线高峰在40岁左右，没有欧美国家的双峰曲线，而与日本相似呈一单峰；3.霍奇金氏病所占的比例低于欧美国家，但有增高趋向；4.在非霍奇金淋巴瘤中滤泡型所占比例很低，弥漫型占绝大多数；5.近十年的资料表明我国的T细胞淋巴瘤占34％，与日本相近，远多于欧美国家。二、病因和发病机制病毒学说：Epstein-Barr(EB)病毒与Burkitt淋巴瘤。HumanT-cellLeukemia/LymphomaVirus-I与成人T细胞白血病/淋巴瘤免疫学说：遗传性免疫缺陷患者，肾移植后长期应用免疫抑制剂患者，干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正常人群。基因重排：B细胞淋巴瘤的瘤细胞有特异的Ig基因重排T细胞淋巴瘤的瘤细胞有T细胞受体(TCR)基因的重排。染色体畸变：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc位于q24，发生重组。确切的病因及发病机理尚待阐明。可能是多种因素综合作用导致发病。这些现象表明淋巴瘤发生的可能机理：在遗传性或获得性免疫障碍的情况下，淋巴细胞长期受到外源性或内源性抗原的刺激，导致增殖反应，由于T抑制细胞的缺失或功能障碍，淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应失去正常的反馈控制，因而出现无限制的增殖，最后导致淋巴瘤的发生。三、病理和分类淋巴结病理组织学特点：1.淋巴结正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞破坏，2.被膜及其周围组织同样被侵及，3.黏膜及被膜下窦被破坏。4.异常细胞的分裂指数增高.(一)霍奇金病表1霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议)病理组织学特点临床特点淋巴细胞为主型结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见病变局限，预后较好结节硬化型交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节，年轻发病，诊断时多I、R-S细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、Ⅱ、期，预后相对好中性及嗜酸性粒细胞多见混合细胞型纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，有播散倾向，预后相对较差伴血管增生和纤维化。淋巴细胞，浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多的R-S细胞混同存在淋巴细胞减少型主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化及坏死，多为老年，诊断时已Ⅲ、R-S细胞数量不等，多形性Ⅳ期，预后极差图1Reed-Sternberg细胞•非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份单一，即肿瘤细胞增殖、浸润。(图2)（二）非霍奇金病淋巴瘤表2非霍奇金病淋巴瘤的国际工作分类(IWF)(1982年)低度恶性A.小淋巴细胞型(可伴浆细胞样改变)B.滤泡性小裂细胞型C.滤泡性小裂细胞与大细胞混合型中度恶性D.滤泡性大细胞型E.弥漫性小裂细胞型F.弥漫性小细胞与大细胞混合型G.弥漫性大细胞型高度恶性H.免疫母细胞型I.淋巴母细胞型(曲折核或非曲折核)J.小无裂细胞型(Burkitt或非Butkitt淋巴瘤)其他毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型国际工作分类未列入的淋巴瘤类型：1、边缘带淋巴瘤2、皮肤T细胞淋巴瘤3、外套细胞淋巴瘤4、周围性T细胞淋巴瘤5、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤6、血管中心性淋巴瘤7、小肠T细胞性淋巴瘤8、间变性大细胞型淋巴瘤9、成人T细胞白血病/淋巴瘤淋巴组织肿瘤WHO分类（2000年）B细胞前驱B细胞肿瘤前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟（周围）B细胞肿瘤B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL）B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL）B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤*/浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤*（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴癌，±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤*（FL）套细胞淋巴瘤*（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤*（DLBCL）伯基特（Burkitt）淋巴瘤*（BL）T细胞和NK细胞前驱T细胞肿瘤前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBT）成熟（周围）T细胞肿瘤T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/赛塞里（Sézary）综合症（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型周围T细胞淋巴瘤*，无其他特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤*（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤*（ALCT），T和裸细胞，原发性全身型Hodgkin淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1级和2级（NSHL）富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤*（MCHL）淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四个重点小细胞性淋巴瘤MALT（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）DLBCLNK/T细胞淋巴瘤一、小细胞性淋巴瘤SLL/CLL典型的免疫表型CD5+CD19+CD20较模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)目前各种标准治疗是不能治愈MCL（套细胞性淋巴瘤）免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD23-周期素D1(+)CD43+独特染色体易位t(11;14)—1/3患者传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短MZL（边缘区细胞淋巴瘤）滤泡性淋巴瘤（FL）免疫表型：CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%)CD43(-)，CD5(-)，周期素D1（-）细胞遗传学特征性t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列现有的标准治疗是不可能治愈二、MALT（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）黏膜相关淋巴组织小细胞、B细胞、临床惰性预后好胃MALT淋巴瘤表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2滤泡-HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润——HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤三、弥漫性大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）最常见成人的淋巴样肿瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-鉴别：周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴母细胞淋巴瘤）治疗效果不理想，预后差四、NK/T细胞淋巴瘤细胞起源：T细胞、NK细胞、T/NK细胞发病率：东方人高发治疗及预后：经验不足、死亡率高鼻、鼻咽、皮肤、肠道等好发EBV+80%四、临床分期和分组临床分期的意义：对指导治疗，判断预后有重要意义。临床分期方法：依据物理体检，各种影像学检查(CT，B超，淋巴造影，核素显像，MRI等)，必要时剖腹探查及切脾，全面了解病变范围及程度，划分临床分期。临床分期标准：I期：病变涉及一个淋巴结区(I)或一个淋巴结外器官或组织的局限病变(IE)II期：病变涉及膈肌一侧的两个或更多个淋巴结区(II)，或一个以上淋巴结区及一个结外器官或组织的局限病变(IIE)。III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结区(III)，或膈肌两侧淋巴结病变伴发结外器官或组织的局限病变(IIIE)，或有脾脏的侵犯(IIIS)，或两者都有侵犯(IIIES)。IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴结环之外，一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝脏，骨骼，皮肤)。A组：无周身症状。B组：有周身症状(发热38C，盗汗，体重下降10%以上)。五、临床表现浅表淋巴结肿大:颈部最常见；依次为腋下，腹股沟，滑车上深部淋巴结肿大:纵隔，肺门，咽淋巴环，肠系膜，腹主动脉旁结外浸润及压迫：脾，肝，胃肠道，胸腔内，肾，生殖系统，神经系统，骨髓，骨骼，皮肤。全身症状:发热，乏力，盗汗，消瘦，皮肤瘙痒。病变传播途径：直接浸润，沿淋巴管传播，血行传播。非霍奇金淋巴瘤特征早期远隔部位播散多中心起源结外病变多见易并发白血病易侵犯纵膈霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现的差别临床表现霍奇金病非霍奇金淋巴瘤发热较多见（20%-40%）较少见（约10%）病变范围多局限性，基本上属相邻很少呈局限性部位的淋巴结病变淋巴结分布向心性，多沿相邻区发展，离心性，一般不沿相邻滑车上淋巴结累及者罕见区发展，较易波及滑车上淋巴结淋巴，口咽罕见，1%明显较多见，15～33%环病变纵隔病变50%患者有之20%，(除淋巴母细胞型外)腹腔和腹膜较少累及(除老年人或伴常见，尤其是肠系膜和后淋巴结明显症状者外）主动脉旁组淋巴结肝脏侵犯除脾侵犯或者有明显全身症较多见，尤其结节性非状者外较少见霍淋骨髓侵犯少见(2～10%)多见结外病变少见(首发者10%)多见(往往原发或首发)六、实验检查(一)霍奇金病1、血液贫血，Coombs试验(+)，骨髓浸润则全血减少。2、骨髓大多为非特异性，R-S细胞。3、其他(二)非霍奇金淋巴瘤1、血液和骨髓2、其他Coombs阳性溶贫，t(14;18)，t(8;14)，多克隆球蛋白增多。七、诊断和鉴别诊断（一）诊断(蛋白水平是必需的，基因水平是应该的，染色体水平是发展趋势）包括病理类型和病变范围。1、病理类型主要根据病理活组织检查。2、病变范围（分期）需要病史、体检及B超、CT、MRI、淋巴造影放射性核素等辅助检查。（二）鉴别诊断1、以表浅淋巴结肿大者，需要和慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移瘤、淋巴细胞性白血病等鉴别。2、以发热为主要表现者，须与结核病、恶性组织细胞病、败血症、感染性心内膜炎、结缔组织疾病等鉴别。八、治疗（一）霍奇金病霍奇金病治疗方法的选择临床分期主要疗法1、ⅠA、ⅡA扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式2、ⅠB、ⅡB、联合化疗+局部照射ⅢA、ⅢB、Ⅳ表4霍奇金病的主要联合治疗方案方案简称药物一般剂量用法说明MOPP(M)氮芥4mg/m2静注第1天及第8天如氮芥改用环磷(O)长春新碱1～2mg静注第1天及第8天酰胺600mg/m2静(P)丙卡巴肼70mg/(m2·d)口服第1～注，即为COPP(甲基苄肼)14天方案(P)泼尼松40mg/d口服第1～14天两疗程间可间歇1周ABVD(A)阿霉素25mg/m2均在第1及第15天每4周重复1次(B)博来霉素10mg/m2静脉用药1次(V)长春碱6mg/m2(长春花碱)(D)甲氮咪胺375mg/m2（二）非霍奇金病淋巴瘤1、低度恶性组ⅠⅡ放疗，ⅢⅣ观察。2、中高度恶性组化疗为主(见表5)表5非霍奇淋巴瘤常用联合化疗方案方案简介药物剂量和用法COP环磷酰胺400mg/m2,每日口服，第1～5天长春新碱1.4mg/m2,静注，第1天泼尼松100mg/m2,每日口服，第1～5天(每3周为一周期)CHOP环磷酰胺750mg/m2,静注，第1天阿霉素50mg/m2,静注，第1天长春新碱1.4mg/m2,静注，第1天泼尼松100mg/m2,每日口服(第1～5天)(每3周为一周期)m-BACOB博来霉素4mg/m2,静注，第1天阿霉素45mg/m2,静注，第1天环磷酰胺600mg/m2,静注，第1天长春新碱1mg/m2,静注，第