肺磨玻璃结节的CT诊断与随访

肺磨玻璃结节的CT诊断与随访上饶市人民医院胸外科娄永富概述•磨玻璃结节（ground-glassnodule，GGN）或局灶性磨玻璃阴影（focalground-glassopacity，fGGO）•定义：为肺内的局灶性密度增高，但其密度又不足以掩盖经过其内部的支气管血管束影。肺孤立性结节SPN是指肺内孤立，直径小于3cm的类圆型结节，常不伴有明显的肺不张、实变、卫星灶或局部肿大淋巴结分类•根据病灶成分1.纯磨玻璃结节(pureground-glassnodule，pGGN)2.混合磨玻璃结节(mixdeground-glassnodule，mGGN)•根据病灶数目1.单发（孤立）性磨玻璃结节（solitaryground-glassnodule）2.多发性磨玻璃结节（multipleground-glassnodule）•根据病理性质1.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）、微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)、浸润性腺癌，等2.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血，等肿瘤性磨玻璃结节•不典型腺瘤样增生（AAH）•原位癌（AIS）•微浸润腺癌（MIA）•浸润性腺癌（IAC）2011年多学科肺腺癌分类•浸润前病变•不典型腺瘤样增生•原位腺癌（≤3cm，原细支气管肺泡癌）①非黏液性②黏液性③黏液/非黏液混合性•微浸润腺癌（≤3cm伏壁式生长为主型肿瘤，浸润灶≤5mm）•①非黏液性②黏液性③黏液/非黏液混合性•浸润性腺癌•附壁生长为主型（原非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞5mm）•腺泡为主型•乳头为主型•微乳头为主型•实性为主型伴黏液产生•浸润性腺癌变异型•浸润性黏液腺癌（原黏液性细支气管肺泡癌）•胶样型•胎儿型（低度和高度）•肠型1.浸润前病变•不典型腺瘤样增生（AAH）:局限性（＜5mm）增殖灶，由排列在肺泡壁和呼吸性细支气管壁上的Ⅱ型肺泡上皮细胞和（或）Clara细胞轻-中度不典型增生引起。•原位腺癌（AIS）：局限性（≤3cm）腺癌，肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，无间质、血管或胸膜浸润，可表现为乳头状或微小乳头状，而肺泡腔内无肿瘤细胞。可分为非黏液性及黏液变异型。男性，61岁，体检CT发现左肺上叶纯磨玻璃结节，胸腔镜术后病理示左肺尖段AAHAAH-1不典型腺瘤样增生（AAH）-2女性患者，27岁，体检CT发现两肺磨玻璃结节，胸腔镜病理：右肺上叶AAH，左肺上叶AIS。原位癌（AIS）-1女，42岁，体检CT发现右肺上叶pGGN,胸腔镜病理示局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，无间质、血管或胸膜浸润。原位腺癌（AIS）-2男性，54岁，体检CT发现右肺下叶含空洞结节，胸腔镜病理示AIS男性，54岁，体检CT发现右肺下叶伴空洞磨玻璃结节，胸腔镜术后病理示：AIS，粘液型。2.微浸润性腺癌•单发的局灶性（≤3cm）腺癌，镜下肿瘤细胞主要以伏壁方式生长，并且肿瘤内任一浸润灶的最大直径≤5mm。通常为非黏液性腺癌，极少数为粘液性腺癌。微浸润腺癌（MIA）-1男，34岁，体检CT发现右肺上叶伴实性GGN，胸腔镜术后病理：MIA，非黏液性。微浸润腺癌（MIA）-2女，52岁，体检CT发现右肺下叶pGGN，手术病理示MIA，非粘液型。1.附壁生长为主型：至少有一个子灶的最大径＞5mm。浸润的定义①除伏壁式生长以外的组织亚型（如腺泡样、乳头状、微小乳头状和/或实体性）；②具有侵袭性肿瘤细胞关联的肌成纤维细胞基质。若肿瘤侵犯淋巴、血管或胸膜，或含肿瘤内坏死时，则诊断为LPA。2.腺泡为主型：含大量腺体成分，肿瘤细胞围绕腺腔生长，肿瘤细胞及腺腔内均含粘蛋白。3.乳头为主型：腺癌细胞沿纤维血管轴心呈乳头状生长。4.微小乳头为主型：肿瘤细胞呈乳头状成簇生长，缺乏纤维血管形成的轴心。5.实性为主伴黏液型：成片的多边形肿瘤细胞，缺乏可识别的腺癌表型如腺泡，乳头状或微小乳头状细胞，或附壁生长的结构，但肿瘤细胞内有粘蛋白。3.浸润性腺癌浸润性腺癌（IAC）-1女，60岁，手术病理示附壁生长为主型腺癌，局部可见腺泡样生长。浸润腺癌（IAC）-2男，56岁，偶感左侧胸疼，胸腔镜病理示：左肺下叶浸润性腺癌。浸润性腺癌（IAC）-3女，56岁，手术病理：右肺下叶浸润性腺癌。良性磨玻璃结节•慢性炎症•局灶性纤维化•良性肿瘤慢性炎症硬化性血管瘤体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）•上图为首次CT上图为首次CT下图为复查CTGGN的倍增时间•实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天。•对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。动态观察GGN的变化1.直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径2.密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值3.体积：最大横径*最大矢状径*重建层数4.质量：结节质量=结节体积*结节密度注：1.图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm；2.pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。•ZhangL,YankelevitzDF,CarterD,etal.Internalgrowthofnonsolidlungnodules:radiologic-pathologiccorrelation[J].Radiology,2012,263(1):279-286.2013年Fleischner学会对GGN的随访建议结节类型随访建议注意事项单发pGGN≤5mm通常不需CT随访需观察1mmCT图像确认为pGGN＞5mm首诊3个月后进行首次CT随访，若病灶仍存在，则此后3年内应每年复查一次不需PET/CT检查，等待复查期间也不需使用抗生素；单发mGGN首诊3个月后行首次CT随访，若病灶仍存在且实性成分＜5mm，则3年内每年复查一次；若病灶内实性成分≥5mm，则应活检或手术切除若mGGN＞10mm，可考虑行PET/CT检查多发GGNpGGN≤5mm应于首次发现结节后的第2，4年时复查CT需考虑其它可致多发pGGN的疾病，如结节病等pGGN＞5mm且无主导病灶首诊3个月后行首次CT随访，如病灶仍存在，则至少在此后3年内每年应复查一次CT不需行PET/CT检查主导病灶为实性或伴有实性成分的GGN首诊3个月后行首次CT随访，如病灶仍存在，则应取活检或行手术切除，尤其是实性成分＞5mm者对考虑肺癌可能大的主导病灶应给以手术切除注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。国内部分学者对pGGN/GGO的随访建议•1.小于5mm暂忽略不顾。•2.小于10mmm每半年CT随访一次：a.无动态改变继续•每半年CT随访一次，b.缩小或并密度不增加继续每一年CT随访一次，c.体积增大或密度增加建议肺穿刺或手术。•3.大于10mm抗感染失败后外科手术治疗。•建议随访采用增强薄层CT扫描，一旦出现实性病灶、CT上属增强结节或有肿瘤微血管征出现，应停止随访，外科干预。•谢谢大家聆听！•谢谢大家聆听！