2016中国肾性高血压管理指南

中国肾性高血压管理指南前言肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压，高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8%，国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究。美国肾脏病基金会分别于2004年和2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南，但研究证据来源于西方人群。因此，我国相关领域专家撰写本指南，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治式展，改善CKD患者的预后。1.流行病学2.危险因素3.高血压的定义、测量和特殊类型4.降压的治疗时机和控制目标5.治疗6.特殊患者肾性高血压管理流行病学part5%60%95%40%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%成人高血压儿童高血压肾性高血压占比肾性高血压其他高血压0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1期2期3a期3b期4期5期44.20%65.20%75.60%81.20%86.10%91%中国不同CKD分期患者高血压患病率（%）患病率（%）33.10%14.10%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%血压控制率CKD患者血压控制率140/90mmHg130/80mmHg78%42.20%27.60%18.00%16.60%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%CCBARBβ受体阻滞剂ACEI利尿剂我国CKD患者降压药使用情况使用比例一种降压药35%两种降压药33%三种降压药21%四种降压药11%CKD患者合用降压药物情况危险因素part危险因素年老①40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。①肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，肾动脉狭窄。①常合并多种慢性疾病，服用药物较多，药物导致肾损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。危险因素高盐饮食高盐饮食氯化钠的摄入量与血压密切相关。在盐敏感性高血压患者，氯化钠摄人增加导致血容量扩张、血压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯化铵不引起血压升高。危险因素肥胖1.腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。2.肥胖患者需要较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。3.非手术性减重干预可以显著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收缩压，延缓GFR下降。4.体重平均下降5.1kg可使肥胖者收缩压和舒张压分别下降4.4和3.6mmHg。5.体质指数(BMI)维持在22.5～25kg/m2死亡率最低。危险因素甲状旁腺功能亢进1.激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)。2.诱导内皮素合成增加。3.激活交感神经系统。4.动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。5.人体40%～45%的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压。危险因素睡眠障碍1.CKD患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综合征，失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型。2.非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性血液透析患者达80%，而普通人群中失眠患病率仅为36.2%。3.睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致高血压。睡眠呼吸暂停综合征可引起患者夜间缺氧，引起交感神经兴奋，导致血压升高。危险因素药物1.药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压(DTH)，并且可以影响对降压药物的反应性，是难治性高血压的重要原因之一。2.常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素A、他克莫司)、非甾体抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。3.很多药物导致血压增高的作用机制尚不明确，同一类药物导致血压增高的程度也不相同。危险因素肾移植1.70%～90%的肾移植受者合并高血压或需服用降压药物治疗。2.肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关，此外，移植肾动脉狭窄(TRAS)、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者术后高血压。高血压的定义、测量和特殊类型part定义分类/分级血压正常血压SBP120mmHg和DBP80mmHg正常高值血压SBP120~139mmHg和(或)DBP80~89mmHg高血压SBP=140mmHg和(或)DBP=90mmHg1级高血压（轻度）SBP140~159mmHg和(或）DBP90~99mmHg2级高血压（中度）SBP160~179mmHg和(或）DBP100~109mmHg3级高血压（重度）SBP=180mmHg和(或)DBP=110mmHg单纯收缩期高血压SBP=140mmHg和DBP90mmHg当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准定义1.在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18岁以上的成年人收缩压=140mmHg和(或)舒张压=90mmHg可诊断为高血压。2.收缩压岁140mmHg且舒张压〈90mmHg为单纯收缩期高血压。3.既往有高血压史且正在使用降压药物者，血压虽然低于140/90mmHg也诊断为高血压。定义1、对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压治疗时机、优化的降压治疗方案以及合适的降压目标，并有利于对危险因素实施综合管理。2、根据患者血压水平，以及心血管危险因素、靶器官损害、其他合并症如糖尿病的发生情况，高血压危险程度分为4个层次：低危、中危、高危和很高危。3级高血压伴1项及以上危险因素，如糖耐量异常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官损害，或合并心脑血管疾病及肾脏疾病等均属于心血管风险很高危患者。血压测量测量方法诊室血压家庭血压=135/85mmHg动态血压测量24h平均收缩压/舒张压=130/80mmHg，白天135/85mmHg夜间120/70mmHg血压测量-血透患者1.血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧禁止测量血压。2周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但禁止在内瘘侧肢体长时间捆绑袖带进行血压监测。2.当血透患者双上肢均不能进行血压测定时，可以测定双下肢血压，通常，健康青年人下肢血压比上肢血压高20/16mmHg。3.对透析患者诊室血压进行评估时，每位患者必须分别记录至少6次透析前及透析后的血压(超过2周)，取平均值作为诊室血压。特殊类型高血压1.白大衣高血压：医疗场所血压高日常活动血压正常。2.隐匿性高血压：诊室测量血压140/90mmHg，而动态血压监测或家庭测量血压升高(=135/85mmHg)。3.难治性高血压:加3种降压药物血压仍不能达标，或服用=4种降压药物才能实现血压控制。降压治疗时机和控制目标part（一）治疗时机1.CKD患者一旦确立高血压、应启动治疗。2.60～79岁老年人血压150/90mmHg。3.80岁高龄老人血压150/90mmHg。(二)血压控制目标CKD患者血压控制目标140/90mmHg合并显性蛋白尿(尿白蛋白排泄率300mg/24h)130/80mmHg改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)建议白蛋白排泄率30～300mg/24h的CKD患者血压控制在=130/80mmHg(2D证据)，尿白蛋白排泄率300mg/24h的CKD患者血压控制在=130/80mmHg(2C证据)(二)血压控制目标-注意事项1.患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。2.评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标则维持治疗。3.未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。4.治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。5.使用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。（二）特殊人群血压控制目标本指南建议补充注意糖尿病〈140/90mmHg如耐受可降低为〈130/80mmHg白蛋白〉30mg/24h时血压控制在130/80mmHg老年患者〈150/90mmHg如能够耐受，血压目标〈140/90mmHg80岁以上避免血压〈130/60mmHg儿童患者无其他疾病控制在同性别、身高、年龄儿童血压的第95百分位数（P95）有高危因素时控制在P90CKD蛋白尿控制在P50血液透析患者透析前血压SBP〈160mmHg(含药物治疗状态下)45岁以上严格控制血压（透析前〈140/90mmHg透析后〈130/80mmHg）增加患者死亡风险腹膜透析患者〈140/90mmHg年龄〉60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90mmHg以下肾移植患者〈=130/80mmHg同意KDIGO指南治疗part(一)非药物治疗低盐饮食低盐饮食推荐非透析患者钠盐(氯化钠)的摄人量为5～6g/d，透析患者钠盐摄入量〈5g/山控制体重持健康体重(BM120～24kg八n2)适当运动非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次，每次至少30min，血液透析和腹膜透析患者在透析闻期可进行能耐受的运动饮食多样限制饮酒量或不饮酒戒烟、调整心理状态(二)降压药物治疗原则1、标准剂量起始治疗时采用标准降压药物治疗剂量，并根据需要逐步滴定至耐受剂量建议高龄老人降压药物小剂量起始2、优先选择长效制剂尽可能选择持续24h降压的长效药物。如使用中、短效制剂，应给药2～3次/d。3、根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始血压轻度升高、风险分层低一中危的患者可以单药起始治疗；如单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或者联合使用两种降压药物；对于血压显著升高、风险分层高一很高危的患者，起始治疗时可联合使用两种降压药物如药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用3种降压药物4、个体化制定治疗方案根据患者心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况选择降压药物种类。常用降压药物的应用原则RAAS阻断剂010203ACEI.ARB.1.CKD患者作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后2.CKD3～4期患者可以谨慎使用。3.建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型，4.单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗；双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物，直接肾素抑制剂(DRI)尽管美国食品药品监督管理局(FDA）批准DRI上市用于治疗高血压，但仍不明确DRI是否与ACEI和ARB有相近疗效醛固酮拮抗剂(AA)1.难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA,2.需要严密监测血钾、血肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量，3.AA螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育，4.依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应，常用降压药物的应用原则CCB0102二氢吡啶类1.临床上常用于降压2.降压疗效强，主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌证、尤其适用于有明显肾功能异常、单纯收缩期高血压、低肾素活性或低交感活性的高血压以及合并动脉粥样硬化的高血压患者。3.降压作用不受高盐饮食影响，特别适用于盐敏感性高血压患者非二氢吡啶类常用降压药物的应用原则利尿剂010203袢利尿剂(作用于髓袢)eGFR30ml·min(1.73m2)-1时，推荐应用袢利尿剂碳酸酐酶抑制剂(作用于近端小管)现已很少作为利尿剂使用噻嗪类利尿剂(作用于远端小管)可用于轻度肾功能不全者[估算GFR(eGFR)30ml·min(1.73m')-'即CKD1～3期],04保钾利尿药(作用于集合管和远端小管)可应用于CKD1～3期,eGFR30mlmin(1.73m2)-1时慎用常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用常用降压药物的应用原则β受体阻滞剂一般不用于单药起始治疗肾性高血压适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者第三代β受体阻滞剂可同时选择性阻滞α1受