肺移植讲课

1肺移植中国医科大学附属第一医院胸外科刘宏旭2肺移植是终末性肺实质或肺血管疾病有效治疗手段。3历史1963,美国密西西比大学医学中心HardyJD实施人第一例肺移植手术，患者存活18天。表明了手术技术的可行性，并激起了全球开展肺移植的热情。4Hardy第一例肺移植严格的道德准则58岁犯人，无期徒刑严重肺功能不全、肺鳞癌、肺不张、肺化脓性感染，伴有肾功能不全不可逆休克，大面积心梗手术时间：3.5h18天死于肾衰5历史在随后的20年，40例手术，除比利时医生FritzDerom的存活10个月外，均未成功。6现代肺移植1983加拿大多伦多大学肺移植小组的Cooper教授为一位58岁男性终末期肺纤维化患者做右肺移植，六周后病人出院恢复正常生活，6年半后不幸死于肾功能衰竭。1986-1988双肺大块移植治疗肺气肿1989双侧序惯肺移植。7多伦多小组1978年，Goldberg和Cooper，吸入呼吸道烧伤、呼吸机依赖患者进行肺移植，因支气管断裂而失败。团队合作广泛的实验室研究精细的临床准备，使用大网膜包埋支气管残端。环胞素的发明，减少了可的松的用量。8概况20世纪90年代以来,肺移植在世界各地广泛开展。1994年起基本稳定在每年1500余例。2000年后全世界肺移植总量基本稳定在每年2500例。到2009年底全世界共完成肺移植约32000多例。30年来,肺移植已在实验成功的基础上发展成为治疗终末期肺病的唯一有效方法。TrulockEP.JHeartLungTransplantation，20049概况国际心肺移植协会（ISHLT）登记1995年1月至2004年6月，全球13,007例成人肺移植（单肺移植＝6731;双肺移植＝6276）平均一年存活率76%，三年存活率60%，五年存活率49%，十年存活率24%。手术死亡率在9%左右。TrulockEP.JHeartLungTransplant,200510肺移植不同术式适应证单肺移植：特发性肺纤维化，晚期阻塞性肺气肿及原发性肺动脉高压。双肺移植：合并感染的囊性肺纤维化，双侧支气管扩张及肺气肿。心肺联合移植：原发性及继发性肺动脉高压，晚期肺实质性疾病合并心功能不全。肺叶移植：适合于儿童或体形较小者，或供体不足应急时。11术后结果明显改善供体和受体选择改善手术技术的提高免疫抑制策略的改善抗生素新方案12供体选择标准年龄55岁无肺部疾病史系列胸片检查正常气体交换充分（吸入FiO21.0,PEEP5厘米H2O，PaO2300mmHg）纤支镜检查正常血浆乙型肝炎和HIV检测阴性与受体的ABO血型匹配尺寸匹配13受体选择标准临床和生理上严重疾病内科治疗无效或难以获得日常活动明显受限有限的生存期，12-24个月良好的心肺功能，没有明显的冠心病有康复可能可接受的营养状态满意的社会心理状态和情绪支持体系14术前特殊准备COPD-肺减容手术:先作单侧或双侧的肺减容手术;然后再移植锻炼康复训练，提高手术的耐受力。15受体排除标准有肺基础疾病但没有近期危险者其它主要脏器功能不全者高龄者，60大量应用糖皮质激素者,40mg/d5年内有恶性肿瘤病史者；但治愈者可考虑双侧支气管肺泡癌、无远处转移者例外。严重社会心理疾病者继续吸烟者16其它需考虑因素ABO血型要相容，不需进行Rh配型。现HLAsI型匹配不影响心肺移植的存活率，但是Ⅱ型（DR）匹配对存活率有影响。17其它需考虑因素供体必须进行传染病筛选：特别是乙型和丙型肝炎人体免疫缺陷病毒抗体（HIV）的筛选巨细胞病毒（CMV）状况用血清学方法检测。CMV阴性的受体只接受CMV阴性的供体，以减少手术后CMV感染的危险。18其它需考虑因素供、受体胸腔大致匹配匹配，包括测量胸片上胸廓的大小或外径，测量肺容量（根据身高和体重预测）。预防手术后心脏受压、肺不张或持续胸膜渗出的条件。相差不超过1.5倍。19术式单肺移植双肺移植大块双肺移植序惯双肺移植心肺联合移植活体肺叶移植20活体肺移植亲属或非亲属活体肺叶移植，包括切除受体双肺和植入分别来自两个志愿者的左右肺下叶。好处是器官匹配较好、缺血时间短、可以增加供肺的来源，更重要的是这些器官不会受到脑死亡后所发生的损伤，因此产生失功能和排斥的机会少。供肺叶必须具有足够的结构——支气管、动静脉能够移植，而且不能损伤剩余的结构，可能需要保留一个肺动脉片，还要设计好保留右侧的中叶支气管。植入肺叶一定要使用体外循环，并且相对简单，肺叶的一个静脉直接吻合到受体的上肺静脉，支气管和肺动脉需要稍稍修剪一下，很少发吻合问题。国内活体肺叶移植，2009年上海第一例成功。21肺保存液改良的Euro-Collin液（EC）Wisconsin大学液（UW）低钾右旋糖酐（LPDG），细胞外液、胶体，Perfadex目前应用广泛！22供体手术在摘取器官之前，供体肝素化（3mg/kg），给予甲基强的松龙1g，有利于肺保护；气管插管，彻底吸除气道分泌物，人工通气维持肺膨胀有利于充分肺灌洗；先用前列环素或前列腺素E1，使血管最大限度扩张，再用冷的液体灌洗肺动脉，也要使用肺表面冷却，才能达到最好的保护效果。最常用的保护液是低钾/右旋糖苷液（LPDG，Perfadex）。灌洗压力要低、流量要大，因此管道要粗；植入前经肺静脉再次逆灌洗有好处；肺在膨胀状态保存，缺血时间最高可以达到8小时，当然早期失功能、晚期失功能（闭塞性细支气管炎）与缺血时间之间存在着相关性，尤其是使用老年供体时更明显。23供体术中评价胸片纤维支气管镜正中胸骨切开，评价24取肺手术主动脉插管，肺动脉插管剪开左心耳，上、下腔静脉25器官保存26肺保存前列腺素E1,500µgFiO2＝1.0，半膨胀状态Perfadex灌洗，1-4℃1-4℃保存、运输保存时间最高可达8-10h27Clam－Shell切口28吻合顺序：B-A-V29单肺、双肺移植的指证ISHLT资料，1995.1-2004.6ISHLT资料，1995.1-2004.630疾病种类构成COPD占所有肺移植的38％；特发性肺纤维化（IPF）占17％；囊性纤维化（CF）占17％；α1抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿（Α1A）占9％；原发肺动脉高压（PPH）占4％以上五种疾病占全部肺移植的85％。31表2.成人肺移植（单、双肺）生存率ISHLT资料，1990.1-2002.632术式选择单肺移植仍然是COPD和IPF的主要术式但是双侧序惯肺移植也已经在增加，1993到2003年双侧肺移植几乎增加了一倍，COPD（从16％～38％），IPF（从17％～38％）。目前单肺移植和双肺移植的数目基本想当这种趋势可能是由双侧单肺移植后较好的存活率、较好的肺功能、较少合并症和移植中心的喜好与经验及其他未知的因素引起的。33急性免疫抑制常用环孢素A、硫唑嘌呤、激素他克莫司(tacrolimus)、骁悉(mycophenolatemofetil)、激素联合用药，效果肯定。抗胸腺球蛋白OKT3，ATGAMFK50634慢性排斥环孢素、硫唑嘌呤、强的松35并发症技术失误早期移植肺无功能，20%，需要体外膜式人工氧合（ECMO）感染气道并发症排斥反应36感染对策细菌感染－使用广谱抗生素预防，痰细菌培养。头孢吡肟（Cefepime），万古霉素单纯疱疹病毒－无环鸟苷（acyclovir）真菌感染－酮康唑、两性霉素B巨细胞病毒感染－供体和受体匹配预防使用ganciclovir原虫，卡氏肺囊虫－磺胺甲基异恶唑（Cotrimoxazole）37气道并发症支气管壁缺血特别是吻合口部位缺血可以引起支气管坏死，造成断裂或肉芽过度生长，进而形成纤维狭窄，尽管采用了很多外科和药物干预方法，这些并发症仍然是肺移植的主要并发症。38晚期并发症－闭塞性细支气管炎限制肺移植术后长期存活和生活质量的重要因素。BOS是弥漫性、同心性末梢支气管腔内狭窄，被认为是慢性移植物排斥，表现为广泛分布的一些斑块，引起肺活量和一秒末用力肺活量的逐渐下降，伴有气道梗阻表现，移植后五年55％的患者受到BOS的影响，病理基础尚不十分清楚。引起BOS的三个主要因素是免疫机能损伤，反复感染（病毒或其它感染）及支气管缺血，危险因素还包括急性排斥，HLA不匹配，抗HLA抗体，CMV肺炎，供受体CMV不匹配和手术后气道缺血等。尚无满意治疗39近期死亡原因术后2周内，原发性移植肺无功能、感染、排斥反应。2周后，支气管吻合口断裂40国际上存在的问题器官供应不足器官保存还有待改善免疫抑制的选择慢性排斥反应，闭塞性细支气管炎（BOS）41存在的问题供体器官短缺是持续存在的最大困难。增加公众捐献器官的意识极为重要，同时要改进尸体捐赠的策略。为此需要公众、政府、媒体、卫生专业人员和宗教领袖的共同努力，需要建立自愿基金来支持移植的研究和实践活体肺叶移植异种肺移植42我国肺移植历史1979年北京结核病研究所辛育龄教授就为2例肺结核患者行肺移植。上海市第一结核病防治院丁嘉安教授，报告了58只狗的左肺移植实验结果。43我国首例成功的肺移植1995年首都医科大学附属北京安贞医院陈玉平教授为一终末期结节病肺纤维化患者行左单肺移植，术后存活5年10个月。1998北京安贞医院又为一原发性肺动脉高压患者在体外循环下行双侧单肺移植，术后存活4年3月余，成为我国首例成功的双肺移植。迄今为止，首都医科大学北京安贞医院共完成了16例肺移植，其中单肺移植9例，存活4例，双肺移植7例，存活4例。442002年9月28日无锡市胸科医院陈静瑜成功地完成了国内首例肺移植治疗肺气肿。45国内现状2002年前,我国许多肺移植手术虽然成功,但患者仍无法渡过围手术期,失败的原因主要是忽视了对原发性移植肺功能丧失的认识,对感染与排斥的诊断及治疗经验不足。随着认识的提高,我国许多肺移植中心相继成立了包括胸外科、呼吸科、麻醉科、ICU监护、理疗医师和护理等组成的肺移植团队,围手术期的管理更加科学,使我国肺移植的术后存活率较前有了较大的提高。46国内现状2002年以来,全国至少有10多家医院开展了肺移植,开展肺移植的总数达200多例,其中50%～60%左右的患者术后存活。47国内超过10例的医院无锡市人民医院（100）上海市肺科医院（2009.2完成首例活体肺移植）上海市胸科医院广州医学院第一附属医院北京安贞医院北京朝阳医院湘雅二医院48国内现状除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长期存活的患者外，其他肺移植术式：单肺、双肺、肺叶移植手术我国均已成功开展，而且大部分患者长期存活。开展肺移植的单位均以单肺移植起步,然后逐渐至双肺移植。49我国手术指证我国主要是以肺气肿、肺纤维化及双侧支气管扩张为主50供体选择标准(国内)供体选择标准目前包括年龄小于60岁没有心肺疾病没有吸烟史吸入氧浓度（FiO2）低于35％时，PaO212kPa(90mmHg)，或者吸入氧浓度100％时，PaO2高于35kPa(260mmHg)正常的动脉二氧化碳分压（PaCO2），每分通气量和气道压应该在正常范围内。51我们面临的问题我国尚无脑死亡法器官移植供体来源异常紧张缺乏统一管理和规章制度尸体器官的质量难以保证尤其是肺移植，误吸常常造成术后处理的困难及并发症，严重影响移植效果及生存率。因此尽快确立相应法规，依法施行器官移植是我国首要的任务。经济上，肺移植手术30－50万，而且术后免疫排斥控制等，需花费大量的费用。52脑死亡？西方国家都已经确立“脑死亡”法。当病人不可逆昏迷、确定脑死亡后，就在人工维持呼吸及循环的情况下，摘取脏器供移植使用，这样的器官有良好的活力和较正常的生理功能，移植效果好。优点：热缺血时间接近零。53国内器官移植现状我国每年约有150万患者需要器官移植，而每年器官移植手术仅1万例左右，远远不能