抗菌药物合理应用研究进展

抗菌药物合理应用研究进展一、抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题1、临床医师的困惑和难题由病原微生物引起的感染性疾病遍及临床各科，抗菌药物治疗感染性疾病已走过60多年的曲折历程。今天身处临床一线的医师们依然面对着诸多危重感染患者，让我们感到困惑的问题仍然是怎样才能合理应用抗菌药。2、推动抗菌药物合理应用是系统工程追本溯源了解抗菌药的前世今生梳理分析预测抗菌药的未来趋向把握现在推动抗菌药的合理应用二、抗菌药物的前世今生1、抗菌药物发明前人类的悲惨命运传染病、感染性疾病对人类的摧残超过世界大战对人类造成的灾难1900年结核病大流行，210万人死亡，相当于当时全球成年人口的一半，结核病成为“谈痨色变”的“白色瘟疫”肺炎（病死率＞90%），被称为“人类死亡的船长”2、抗菌药物的黄金时代1928年苏格兰人弗莱明在实验室无意中发现了青霉素，1940年用于临床1932年德国人杜马克发明了磺胺药60年的研究更新，抗菌药发展至4000余种人类应用抗菌药这一对付细菌的“杀手锏”制伏了大部分病原菌上世纪70年代消灭了天花，全世界为之振奋，人们曾喊出了“限期消灭传染病”的豪迈口号3、微生物向人类发起新的挑战上世纪80年代，结核病死灰复燃，老传染病卷土重来新传染病相继出现，军团病、疯牛病、SARS、禽流感等40种病原接连不断袭击人类微生物适应抗菌药物的能力越来越强，耐药率越来越高抗菌药物疗效越来越差，用于拯救危重病人的最后一张王牌抗生素泰能，在严重感染面前也显得苍白和无能4、细菌耐药已成为严重的临床问题和社会问题常见细菌的耐药率迅速广泛上升，且以每年5%速度递增有的新药还没上市就出现了耐药（交叉耐药）全球每年新发肺结核800万，死亡250万全球每年新发肺炎脓毒症1800万，死亡720万5、感染性疾病成为ICU中的首位死因导致ICU患者死亡的首位病因是感染由于对外开放，肺部感染首当其冲全球每小时有1500人死于感染肿瘤、心脑血管病、糖尿病患者最终导致其死亡的往往不是原发病而是因并发肺部感染引起的呼吸衰竭。三、抗菌药物的未来趋向1、抗菌药物的滥用正无情地将人类推回到抗菌药发明前的黑暗时代肺炎、肠炎等将因无药可医而致人于死地结核、肝炎、AIDS病将引发无穷的社会灾难2、人类与微生物的斗争将面临更加严峻的局面世界上有3万种细菌，5000种病毒，且已经在地球上生存了6500万年，人类才生存了20万年。微生物要继续进化生存下去，新抗菌药应用的同时又不断诱导出新的耐药性，形成周而复始的恶性循环，尽管新药不断推出，但道高一尺魔高一丈，人类在与微生物的斗争中，将长期处于弱势。四、抗生素耐药危机引起全球强烈关注1、世界各国的强烈反应WHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略美国发生了“抗生素耐药危机”的警告欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康的威胁”世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用2、我国抗菌药物使用量居全球之首我国门诊感冒患者抗菌药使用率达75%我国住院患者抗菌药使用率达79%，远超过世界平均的30%我国外科手术前后预防性抗菌药使用率95%我国抗菌药物不合理使用率达90%，国外为50%我国抗菌药用量是美国的600倍3、我国细菌耐药率增长惊人肺炎链球菌耐青霉素达20-45%（其中20%为高耐），耐头孢克洛30%，耐大环内脂类75%（多为高水平耐药）大肠埃氏菌耐环丙沙星＞60%，氧氟沙星＞50%（美国5%）金葡菌耐甲氧西林＞80%革兰氏阴性杆菌产ESBLS和Ampc酶，耐药性突出假单胞菌产碳青酶烯酶的比例较高4、我国政府控制细菌耐药的措施①2004-8-19国家卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发出通知“推动合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为”②2004-8-10中华医学会、医院管理学会、中国药学会联合制订“抗菌药物临床应用指导原则”③2006-12-15中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸道感染优化治疗协作组向全国医生发出：“优化抗菌治疗”的倡议五、高速广泛耐药产生的原因1、抗菌药物过度使用和滥用2、抗感染治疗不规范，表现为盲目的试探和频繁的更换3、经验局限，知识陈旧，经验治疗成了随意治疗和混乱治疗4、农牧养殖饲料中喹诺酮类药物的投放和滥用5、管理疏漏，缺乏感染菌谱和耐药趋势多中心监测网络六、抗菌药物滥用的后果1、误用滥用延误了最佳治疗期，误过了感染6h内的黄金治疗窗，影响疗效2、耐药、多重耐药菌株出现和蔓延3、细菌生物被膜形成4、细菌变异成L型、冠状病毒变异成SARS病毒5、抗生素选择压力加大，继发感染上升6、毒副作用及不良反应增多7、医疗费用上涨，卫生资源浪费七、细菌耐药机制及耐药性传播1、细菌产生灭活酶，水解β-内酰胺类药β-内酰胺酶—破坏青毒素广谱β-内酰胺酶—破坏第一二代头孢超广谱β-内酰胺酶—破坏第三代头孢碳青霉烯酶—破坏泰能2、产生钝化酶，灭活氨基糖甙类及大环内脂类乙酰转移酶、磷酸转移酶、核苷转移酶3、药物作用靶位改变青毒素结合蛋白PBP变异DNA旋转酶变异4、细菌外膜及胞壁通透性下降，药物不能进入菌体5、主动外排系统，跨膜外排蛋白将药物泵出细胞外6、细菌对抗生素产生依赖性，结核菌对利福平，嗜麦芽窄食单胞菌对泰能八、细菌耐药性传播1、染色体介导耐药：随细菌分裂竖向传至后代，大肠杆菌20分钟一代，结核杆菌24小时一代2、质粒介导耐药：在不同种菌属细菌间横向传播，导致多重耐药和交叉耐药3、传导方式：转化、转导、接合、易位九、抗生素危机的应对措施1、制定措施，确定指导原则1999年：CAP、HAP、TB诊疗指南2006年：CAP、侵袭性肺真菌病诊疗指南2、建立全国各地感染菌谱及耐药监测网络，跟踪监测耐药演变3、抗菌药使用的监管和限制，抗菌药分线管理规定（一二三线）4、微生物学家、抗菌药物学家及临床学家联合攻关，研制不同靶位、不同机制的新药5、全社会共同行动推动合理应用抗菌药十、提高疗效减少耐药的抗菌策略1、科学合理的经验治疗和靶向治疗2、循环用药（主动轮换用药）3、替换用药（被动的把耐药率高的药替下来）4、降阶梯治疗，序贯治疗5、短程治疗（7天），延长疗程至第2周，易选择出新的定植菌十一、优化抗菌治疗1、根据病原、病人及药物特征，选用疗效确切、耐受性良好、安全、低毒、廉价抗菌药2、特异性强的病原诊断和药敏指导下的靶向治疗3、根据年龄、病情、当地药敏资料优选抗菌药4、根据抗菌谱、抗菌活性及强度，药动学和药效学（分布、代谢、半衰期及后效应）参数，确定抗菌方案5、核心是获得最佳疗效，提高初始治疗成功率6、缩短疗程，节约费用，减少耐药，减轻抗生素选择压力十二、什么是经验治疗（empirictherapy）1、不是指医师个人经验（受个人经历和水平局限受时间和空间限制），个人经验应予尊重，但不能代替科学依据2、不是药品推销者的推荐3、是群体的有循证证据的多中心大样本随机对照研究的经验（指南）4、是运用指南，结合具体病情，结合个人技能和经验，慎重、准确、明智地制定出治疗方案5、很多病人的治疗至始至终都是经验性的。美国每年发CAP560万，住院患者50万，死亡4.5万，病原体明确的只有44%，56%病原体不明（其中的65%可经肺穿刺查明病原菌）6、经验性广覆盖、重拳出击，重锤猛击不等于超广谱组合，大扶康＋万古霉素＋泰能大万能三炮齐轰不适用于每个病人，不宜普遍推广，仅用于重症产ESBL菌及MRSA、真菌等混合感染十三、经验治疗的难度和风险1、经验治疗是最困难的治疗是在用与不用，单用与联用，足量与减量，长程和短程的两难中选择是在多重感染（典型+非典型菌）、混合感染（G++G-）、二重感染(细菌+真菌)、耐药菌感染的困惑和迷茫中的选择是在危及生命、生死搏斗的快速应变中做出当机立断，匆匆而上的选择美国CAP院内死亡率12%，ICU死亡率40%，经验治疗不可避免的存在用药错误和滥用，对错误的经验治疗应给予与人为善的指导，而不是居高临下的指责2、经验治疗是最具挑战性的高风险治疗人体的生理变化，代谢平衡微妙复杂，高深莫测，炎症介质存在基因多态性，应激反应存在个体差异性，危重病情变数多，不确定因素多，有多变、突变、恶变的可能，医生是人不是神，料事如神不可能医学再发达，医生再努力，不可逆的损害最终总是要致人于死地，人最终都要走向死亡，自然规律不可抗拒，但有些人期望值过高，脱离现实，当抢救无效人财两空时，不理解甚至闹纠纷十四、经验治疗的要求和内涵1、要求有微生物学知识，抗菌药物学知识和临床知识和临床实践的长期积淀2、要求有高超的专科诊疗技能和明智的应变能力3、要有科学的临床思维、逻辑思维、辩证思维、质疑思维，要有详实的综合分析能力和果断的决策能力4、经验治疗是：理论与实践的结合，智慧和能力的交融，医术和仁术的贯通，学术和技术的体现十五、抗感染靶向治疗（targettherapy）概念：根据感染病原体选择敏感抗菌药的高度针对性治疗前提：要有准确的病原学诊断核心：参考群体经验结合到具体病情的个体化治疗策略：调整治疗策略的依据是临床疗效和病原诊断的特异性，临床疗效是主要依据十六、准确的病原学诊断1、在使用抗菌药前采集标本，并尽快送检（2h内）2、尽可能采集封闭性标本（无污染）：血、胸腹水、心包积液、脑脊液3、开放性标本痰、尿的诊断特异性差，合格痰标本是先漱口咳出深部痰，高渗盐水雾化吸入导痰，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野4、定量培养：吸痰病原菌≥105CFU/ml（半定量++）BALF病原菌≥104CFU/ml(+—++)PSB病原菌≥103CFU/ml(+)5、军团菌Ⅰ型尿抗原（酶免法）阳性6、血清抗体（非典型病原体、病毒）急性期经2-4周的恢复期，抗体滴度增高4倍7、合格的口痰标本其检测结果有意义①优势菌≥+++②+但与涂片镜检一致：肺链流嗜卡莫③3d内3次培养到相同菌8、口痰结果无意义①上呼吸道正常菌群（草绿色链球菌，表皮葡萄球菌）②多种少量病原菌（+—++）9、常规培养方法不能生长的特殊病原体，加用选择性培养基十七、对病原体培养和药敏报告的解读1、封闭（无污染）标本培养结果有诊断特异性2、开放性标本诊断特异性很低，对指导抗菌药应用的治疗价值甚少（可能正常菌群、污染菌、定植菌、共生菌、非优势菌、感染菌）3、微生物检测设备有限，诊断技术相对滞后，有时细菌的药敏结果与体内生物学效应不一致，会给靶向治疗带来困惑甚至误导4、危重感染本身的复杂性和不确定性，使相当部份病例治疗始终是经验性的5、经验治疗有效时，不必考虑痰病原学检查结果6、靶向治疗72h无效或一度改善或又恶化，应重复病原学检查7、定量培养只能说明细菌生长状况，不能说明其毒性和致病力。8、即使定量计数念珠菌达到感染标准，尸检常无肺实质侵袭依据（只是气道定植）十八、抗菌治疗注意把握的问题1、《指南》提供的是有循证医学依据、有指导意义的、原则性的治疗方案（治疗建议），我国幅员疗阔，各地自然环境和经济发展差异很大，病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，须结合本院本地情况进行选择2、感染是一种动态性疾病，病原谱的构成，细菌耐药的状况会随地区和时间变化而变化，指南要不断修订完善，医生要不断学习研究3、初始治疗72h后进行疗效评价和处理：症状无改善或一度改善后又恶化，视为治疗无效。4、治疗有效：先体温下降，后症状改善，血象和X线改善最慢。5、初始的经验性治疗不足或不恰当，即使病原药敏报告后再调整治疗也不能改善预后６、尽早抗菌治疗（4h内），重症１，8h内治疗病死率28%，8h后治疗病死率69%8、重症感染：意识障碍，R≥30次/分，PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，BP＜90mmHg，X片双侧或多叶受累，48h内病变扩大≥50%，尿量＜80ml/h需透析治疗9、绿脓杆