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急性ST段抬高型心肌梗死广西医科大学第九临床医学院北海市人民医院老年病科陈龙军2STEMI教学要求：了解急性ST段抬高型心肌梗死的发病情况熟悉急性ST段抬高型心肌梗死的病因、发病机制掌握急性ST段抬高型心肌梗死的诊断、治疗熟悉急性ST段抬高型心肌梗死的预防3STEMI心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性ST段抬高型心肌梗死（STSegmentElevationMyocardialInfarction即STEMI）的定义：4STEMI目录病理与病理生理临床表现实验室和其他检查病因和发病机制STEMI5目录病理与生理病理临床表现实验室和其他检查病因和发病机制STEMI6病因和发病机制诱因病因STEMI7单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成病因和发病机制STEMI8目录病理与病理生理病因和发病机制临床表现实验室和其他检查STEMI9绝大部分在粥样板块基础上形成血栓，血管腔闭塞，由冠脉痉挛所致闭塞者则无严重粥样硬化—梗死与原冠脉粥样硬化支数及狭窄程度不一定平行。冠脉病变1左前降支-左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉-左室膈面、后间隔、右室、窦房结及房室结左回旋支-左高侧壁、膈面、左心房、房室结左主干-广泛左室冠状动脉病变病理STEMI10心肌病变2少数心肌坏死（30分钟内）→绝大部分心肌坏死（1～2小时）→溶解、肉芽→心壁膨出、室壁瘤、破裂（1周左右）→吸收、纤维化（2周后）→瘢痕（6周后）病理STEMI11病理生理•心室收缩舒张功能障碍•心脏射血分数（EF）下降•心排出量减少•心律失常，血压下降，甚至泵衰竭STEMI12目录病因和发病机制实验室和其他检查病理与生理病理临床表现STEMI13先兆约超过半数的患者发病前可有乏力不适、心悸等前驱症状，尤以心绞痛突出（初发、UA），抗心绞痛药物治疗效果差。1临床表现STEMI14症状21.疼痛1部位胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不象针刺或刀扎样痛。3持续时间疼痛时间较长，一般超过30分钟以上（心绞痛一般不超过15分钟），休息或含服硝酸甘油不能缓解（心绞痛可缓解）。常常伴有烦躁不安、面色苍白、出汗、恐惧或濒死感。临床表现STEMI15症状22.全身症状机体吸收坏死物质，引起吸收热，不超过1周。白细胞增多与梗死范围正相关心动过速疼痛后1～2天内出现发热很少超过39℃临床表现STEMI16症状坏死心肌刺激迷走神经、心排血量减少、组织灌注不足导致恶心、呕吐、上腹痛、胀气、呃逆。23.胃肠道症状4.心律失常多于24小时内，以室性期前收缩最常见，易导致室颤，为患者急性心梗早期主要死因。临床表现STEMI17症状主要为心梗后心排出血量减少所致心源性休克为主，神经反射、血容量不足为辅。25.低血压及休克6.心力衰竭主要根据梗塞分支不同，可有左右心衰表现，可按血流动力学改变行Killip/Forrester临床分级。临床表现STEMI18体征3心脏收缩/舒张功能下降，出现S1减弱/闻及S3、S4；心包炎导致心包摩擦音；乳头肌断裂/室间隔穿孔可闻及收缩期杂音。几乎均下降，难以恢复至发病前水平1.心脏体征2.血压3.其他心律失常、休克、心衰等临床表现STEMI19目录病因和发病机制病理与生理病理临床表现实验室和其他检查STEMI20心电图特征性改变ST段抬高性心肌梗死ST段弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。案例1实验室和其他检查STEMI21心电图动态性改变1实验室和其他检查STEMI22心电图根据心电图定位和定范围（常规应做十八导联心电图）1实验室和其他检查STEMI23放射性核素检查“热点”扫描—坏死心肌细胞，急性期“冷点”扫描—存活心肌细胞，慢性期SPECT—观察心肌细胞（目前多用）2实验室和其他检查STEMI24超声心动图3了解室壁、瓣膜的运动，心室功能，心包情况实验室和其他检查STEMI25实验室检查42.血清心肌坏死标志物动态变化1.血常规WBC、中性粒细胞增多；ESR、CRP增高实验室和其他检查STEMI26并发症治疗预后和预防诊断和鉴别诊断STEMI27目录诊断和鉴别诊断并发症治疗预后和预防STEMI28实验室的检查特征性的心电图典型临床表现诊断STEMI并不困难诊断和鉴别诊断STEMI29心绞痛1心绞痛同学们，书上有与AMI鉴别要点哒…诊断和鉴别诊断STEMI30主动脉夹层2主动脉夹层胸痛剧烈，撕裂样，放射到背、肋、腹、腰、下肢等，血压与体征不符（高血压与休克），无心肌坏死物升高，B超、放射检查有助于鉴别。诊断和鉴别诊断STEMI31急性肺动脉栓塞3急性肺动脉栓塞可有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”和休克症状，右心衰体征，ECG有SⅠQⅢTⅢ改变，合并低氧血症，肺动脉CTA可明确。诊断和鉴别诊断STEMI32急腹症4急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎等，可有胸腹部疼痛，甚至伴有休克，ECG及心肌坏死标志物有助鉴别诊断和鉴别诊断STEMI33急性心包炎5急性心包炎可有剧烈持久的心前区疼痛，与发热（感染）同时出现，呼吸、咳嗽时加重，胸痛、心包摩擦音与心包渗出有关，全身症状轻，ECG有助鉴别诊断和鉴别诊断STEMI34目录并发症诊断和鉴别诊断治疗预后和预防35STEMI乳头及功能失调或断裂约1/2患者出现，病因：二尖瓣乳头肌缺血、坏死，瓣膜脱垂、关闭不全。1并发症36STEMI心脏破裂2少见，心室游离壁破裂致急性心包压塞，室间隔破裂致室间隔穿孔，死亡率高。并发症37STEMI栓塞3并发症38STEMI心室壁瘤4并发症39STEMI心肌梗死后综合征5因机体对坏死物质产生过敏反应，数周至数月内可反复出现发热、胸痛、心包炎、胸膜炎、肺炎并发症40STEMI目录治疗诊断和鉴别诊断并发症预后和预防41STEMI尽快恢复心肌的血液灌注（30分钟内溶栓/90分钟内介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。治疗原则：治疗42STEMI吸氧护理监测监护和一般治疗1休息134建立静脉通道52治疗43STEMI解除疼痛2治疗吗啡/哌替啶•减轻交感神经过度兴奋、濒死感硝酸酯类药物•扩张冠脉，增加冠脉血流、增加静脉容量，降低前负荷β-受体阻滞剂•减少心肌耗氧、改善缺血区的氧供平衡，缩小梗死面积减少再次心肌缺血、再梗死、恶性心律失常，抑制心肌重构降低死亡率44STEMI抗血小板治疗3双抗：肠溶阿司匹林+氯吡格雷各300mg，每天一次，3天后改为肠溶阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，每天一次长期服用。接受直接PCI者静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，如替罗非班。治疗45STEMI抗凝治疗4抑制凝血酶非常重要！普通肝素：根据临床情况应用，需监测凝血指标。低分子肝素：疗效更肯定，不需要监测凝血功能，应用更方便。治疗46STEMI再灌注心肌治疗5经皮冠状动脉介入治疗直接PCI补救性PCI溶栓后再通者的PCI治疗47STEMI再灌注心肌治疗5无条件行介入治疗者可选用1适应证与禁忌症：2溶栓药物尿激酶、rt-PA3再通的判断（4个标准）治疗48STEMI紧急冠状动脉旁路搭桥术介入/溶栓治疗失败者，争取6～8小时内紧急手术5再灌注心肌治疗治疗49STEMIACEI抑制心肌重构，减少AMI病死及心衰机率，早期小剂量开始，逐步加到目标剂量。如不耐受，可给予ARB，但避免两者联合应用。ACEI/ARB6治疗50STEMI调脂治疗7调脂药物药物很多类，但冠状粥样硬化患者首选他汀类。治疗51STEMI抗心律失常和传导障碍治疗8AMI所致心律失常多样性，针对各种不同类型处理原则不同。治疗52STEMI抗休克治疗91.扩容2.升压药3.扩张血管药物4.其他，如主动脉内球囊反搏术（IABP）治疗53STEMI抗心衰治疗10可参看心衰章节，但应避免24小时内使用洋地黄类药物，右心衰者慎利尿。治疗54STEMI右心室梗死的处理11不利尿，宜在监测血流动力学下扩容，慎重使用正性肌力药治疗55STEMI其它治疗12可能有助于抢救心肌细胞，避免坏死，但无临床循证依据，尚有争议的治疗，如GIK液等治疗56STEMI恢复期的处理13出院前做好评估，逐渐增加体力活动，避免重体力/精神紧张。治疗57STEMI目录预后和预防诊断和鉴别诊断并发症治疗58STEMI与梗死范围、治疗抢救及时与否有关急性期住院病死率过去为30％左右，采用监护治疗后降至15％左右，采用溶栓疗法后再降至8％左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4％左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内。预后59STEMI冠心病的一级预防预防动脉粥样硬化及冠心病控制体重预防、治疗“三高”控制膳食低脂、限酒、限糖，清淡饮食，戒烟，乐观、愉快的情绪，体力活动预防60STEMI已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件，称为二级预防。包括五个方面：Aaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）ACEI/ARB药物Bβ-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷bloodpressurecontrol控制血压Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟Ddietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病Eeducation冠心病教育，包括患者和家属exercise适当运动冠心病的二级预防预防