2018年护理不良事件分析

涪陵康联中医医院护理不良事件分析与对策曾红2018年7月护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。大纲•一、2018年护理不良事件上报概述•二、不良事件环节分析•三、不良事件整改措施•一、2018年护理不良事件上报概述不良事件上报分布•2017年1-7月，我院共上报护理不良事件10例。•因各种原因引起不良事件，给患者及医院带来损失责任人的罚款共计340元。•杜绝差错事故，切断源头刻不容缓。各类不良事件因素占有率•查对制度不严占有率=3/10×100%=30%•责任心不强占有率=5/10×100%=50%•专业技能欠缺占有率=2/10×100%=20%各类不良因素占有率不良事件分布,责任心不强占50%,7,50%不良事件分布,查对制度不严占30%,4,29%不良事件分布,,0,0%不良事件分布,专业技能欠缺占20%,3,21%责任心不强占50%查对制度不严占30%专业技能欠缺占20%10例不良事件分析•查对制度不严原因分析•1、核心制度执行力：违反核心制度之查对制度不严，未严格执行每班交接并签字。•2、主观臆断：认为白班护士白药正确，夜班护士未仔细查对，低年资护士有疑惑不求证，盲目执行导致不良事件发生。•3、溶媒颜色改变，不同颜色溶媒相近查对不严导致连续班次执行错误。14例不良事件分析•4、我院3.4月份新护士较多，独立完成工作缺乏“慎独”精神，底子薄弱，查对不严格造成溶媒错误。•5、安瓶大小颜色相近，护士未仔细核对而造成不良事件发生。10例不良事件环节分析•5、晨间输液病人较多，配药护士既要配在院病人的静脉用药，又要负责急诊用药，因此容易出现用药错误。10例不良事件环节分析•责任心不强原因分析•1、我院护士属N0-N1级护士，责任心较差差，法律意识淡漠，存在依赖心理，觉得凡事有科室护士长担当，自我松懈意识强。•2、午间、夜间等高危时段病房响铃频繁，值班人员少，天气炎热，护士容易产生疲劳感，巡视不到位导致护患矛盾。10例不良事件环节分析•3、护士对输液记录卡的重要性认识不足，对执行医嘱的原始资料重视不够，因此造成漏签率增加。10例不良事件分析•专业技能欠缺•1、对护理操作技能规范不熟悉。•2、护理技能操作时对人体解剖功能不熟悉•3、特别是手术室护士基础操作技能差，应更改手术病人流程，导尿或置留置针、胃管等在手术室完成，提高她们应急反应能力。10例不良事件分析•4、独立倒班的新护士对静脉采血对应的真空采血管不熟悉，导致采血管错误从新穿刺造成病人痛苦。•5、独立倒班的新护士对特殊药物如甘露醇使用注意事项不清，结晶后为何不能输注不明白。10例不良事件环节分析•宣教不到位原因分析•1、我院老年患者居多，护士宣教时交流困难。卫生间有梯步应有明显标识。•2、护士入院各类宣教不仔细，高危时段预见性差，对高危病人评估不够，造成不同程度的跌倒。•各类护理不良事件鱼骨分析图其他专业技能欠缺查对制度不严患者因素医嘱执行家庭因素侥幸心理依赖心理环境改变主观臆断药物颜色相似护士因素责任心不强意识不强巡视不到位预见性差流程不熟悉配制剂量误差•三、不良事件整改措施不良事件奖惩•1、2018年1—7月我院护理部共上报10例不良事件，•2、，“Ⅰ”级8例，“”级2例。•3、根据等级划分及责任人具体情节给予10-150元罚款，共计罚款340元。•4、每上报一例不良事件奖励20元。不良事件整改措施•整改措施•1、院科两级加强护士安全意识培训，安全知识教育，特别是年轻护理人员和新近护士。•2、各项规章制度流程的修订以及加强环节管理，各种标识清晰等，有效的防止各种不良事件的发生。不良事件整改措施•3、溶媒更换颜色，及时上报药剂科反映到生产厂家，尽量恢复原包装，科室通过警觉性，减少差错事故发生。•4、强化护理人员的责任心和使命感，“三基”培训不仅强调理论与技能，同时加强护士礼仪与“慎独”精神的培训。不良事件整改措施•5、加强入院患者各类宣教，特别是老年疾患，注重高危时段、高危患者的评估，加强巡视，防止跌倒及坠床，从而减少病人的痛苦和经济损失。•6、高年资护士坚持严格带教，遵循“放手不放眼的原则”手术室护士加强培训和好学精神。不良事件整改措施•5、加强对入院患者评估，特别是年老体弱无陪伴的病人，高危时段的高危人群重点评估，防止跌倒与坠床。•6、带教老师做到“放手不放眼”的带教原则。•7、院科两级将不良事件纳为年终考核机制。